Ensidig korrigering av ptos med mersilene mesh frontalis-sele hos spädbarn: trettonårs uppföljningsrapport | öga

Ensidig korrigering av ptos med mersilene mesh frontalis-sele hos spädbarn: trettonårs uppföljningsrapport | öga

Anonim

Abstrakt

Ändamål

För att utvärdera kirurgiska, visuella, brytnings- och estetiska resultat 13 år efter mersilene mesh frontalis sling (MMFS) för allvarlig ensidig medfödd ptos utförd hos 10 barn före 1 års ålder.

metoder

Längsgående uppföljning av en interventionsfallsserie genom strukturerade okulära undersökningar, externa fotografier och enkäterbaserade intervjuer.

Resultat

Medelåldern vid operationen var 6, 9 ± 2, 7 månader. Efter en genomsnittlig uppföljning av 13, 0 ± 0, 6 år hade en patient (10%) återkommande ptos med det övre locket 2 mm under den överlägsna limbusen efter 3 månader postoperativt. Bästa korrigerade synskärpa var inom två Snellen-linjer mellan de två ögonen hos alla patienter. Astigmatiska fel var 1, 20 ± 1, 00 D och 1, 10 ± 1, 70 D mellan opererade och ej opererade ögon. Fyra patienter hade 2 mm lockfördröjning vid nedblick och en av dem hade 2 mm lagoftalmos. Genomsnittliga poäng för tillfredsställelse (skala från 1 till 100) för lockposition, kosmes, funktion och för proceduren var 83, 3 ± 11, 8, 77, 0 ± 22, 9, 89, 4 ± 5, 5 respektive 86, 8 ± 6, 3. Inget fall av överkorrektion, strängsprutning, sömngranuloma eller exponeringskeratopati noterades.

Slutsatser

Med tanke på den låga återfallsfrekvensen (10%) och frånvaron av allvarlig komplikation eller behov av revision efter 13 år verkar användningen av MMFS effektiv och genomförbar hos spädbarn som är yngre än 1 år. För att uppnå kompatibel långsiktig stabilitet, tillfredsställande estetiska och visuella resultat, kan MMFS erbjuda ett alternativ till försening av operationer för autogen fascia lata-skörd hos spädbarn som kräver tidig korrosion av ptos.

Introduktion

Frontalis-suspension (FS) föredras av många kirurger för behandling av medfödd blepharoptosis på grund av den dåliga levatorfunktionen (<4–6 mm). 1, 2, 3 För närvarande är guldstandarden för suspenderande material autolog fascia lata (AFL) på grund av dess överlägsna stabilitet och kosmetiska resultat. 1, 2, 3, 4, 5, 6 Inte alla barn är lämpliga kandidater, eftersom fascia lata i allmänhet inte är tillräckligt utvecklad före 3 års ålder. 1, 2, 3

Mersilene Mesh (MM: Ethicon, Somerville, NJ, USA) är en syntetisk icke-absorberbar makro-nät (polyester) som allmänt används i allmän vaskulär och ortopedisk kirurgi. Det är billigt, enkelt att hantera och kan steriliseras. 7 Draghållfasthet minskar <4% efter det första implanteringsåret och det är troligt att selen förlängs med tiden som orsakar återfall av ptos. Dessutom tjänar det som ett permanent ställning för fibrovaskulär inväxt som främjar inkorporering av vävnad. 4, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15

Bankade fascia lata eller sclera och syntetiska material som monofilament nylon, polyfilament kabel-typ nylon sutur (Supramid Extra), flätad polyester, expanderad polytetrafluroetylen (Gore-tex), polypropylen och silikonstång 4, 5 har använts som alternativa slynmaterial, med en högre frekvens av ptosåterfall och mjukvävnadskomplikationer på lång sikt jämfört med AFL.

Vi rapporterade våra halvtidsresultat (genomsnittlig uppföljning: 40, 3 månader) av allvarlig ensidig medfödd korrigering av ptos med mersilene mesh frontalis-sele (MMFS) hos spädbarn <1 år (figur 1). 8 I den aktuella studien skulle vi vilja bedöma långsiktigt kirurgiskt resultat, patientens tillfredsställelse och deras refraktiva och visuella utveckling efter infantil ensidig ptos-korrigering. 16, 17

Ett barn med högersidig allvarlig ptos preoperativt (ovan) och 6 månader postoperativt (centralt, nedan). Observera framgångsrik korrigering av ptos med bevarande av lockets veck och konturfunktioner (centralt); ingen märkbar lockfördröjning vid nedåtblick (nedan).

Bild i full storlek

Material och metoder

Den ursprungliga studien var en icke-slumpmässig, ingripande fall i följd som genomfördes vid Prince of Wales Hospital, Hong Kong, mellan 1992 och 1994. 8 MMFS-operationer utfördes som den primära behandlingen av den äldre författaren (DSCL) hos 10 barn som lider i följd från allvarlig ensidig enkel medfödd ptos som döljer visuell axel eller orsakar en chin-up position. Mängden ptos uppskattades genom att jämföra det övre lockets läge mellan de två ögonen i primärt blick. (Tabell 1) Alla försökspersoner led av allvarlig (4 ​​mm) ensidig ptos med levatorfunktion <5 mm på den drabbade sidan medan de begränsade frontaliskompensationen. Blinkar och Bells reflexer var normala. Omfattande okulära och systemiska undersökningar var annars omöjliga. 8 Informerade samtycke från föräldrarna erhölls före operationen.

Full storlek bord

Den kirurgiska tekniken var en dubbel-trapetsform. Efter det att ändarna på de två MM-remsorna har passerat genom ögonbrynet snittet över den temporala sidan, drogs de hårt tills locket vilade strax ovanför den överlägsna limbus. De var sedan bundna med två 5, 0 Ethibond-suturer som passerade genom MM precis inom ögonbrynet. Ändarna på nässidan var åtdragna och bundna på liknande sätt. Överskottet av MM trimmades och lyftselen fick dra sig tillbaka till det djupa ögonbrynet. Att dra från lockmarginen med en trubbig tandpincett hjälpte till att säkerställa adekvat tillbakadragning av MM i den djupa pannvävnaden och minskade risken för försenad nätsträngsprutning. Övriga ögonbrynen stängdes med en 6-O-silkesutur och en Frost-sutur applicerades sedan. 8

Patienterna revurderades. Övre locksposition, veckhöjd, lockfördröjning eller lagofthalmos, bäst korrigerade synskärpa (BCVA), automatiserad refraktometri (AR) (KR-7100; Topcon, Tokyo, Japan) och okulära komplikationer. Godkännande av institutionskommitténs godkännande.

Kirurgiskt resultat definierades som bra, måttligt eller dåligt, på grundval av de kriterier som beskrivs av Manners. 18

(1) Bra : det postoperativa lockets läge hålls inom 1 mm från den överlägsna limbusen i det primära läget.

(2) Måttlig : den postoperativa lockspositionen sjunker> 1 mm under den överlägsna limbus, men förblir fri från den visuella axeln i den primära positionen för blicken.

(3) Dålig : den postoperativa lockspositionen sjunker för att dölja den visuella axeln i den primära positionen för blicken.

Återfall av ptos definierades ha måttligt eller dåligt kirurgiskt resultat minst 2 månader postoperativt. BCVA uttrycktes i Snellen skärpa. Negativ cylindermetod användes för att representera astigmatiskt brytningsfel.

Frågeformulärbaserade intervjuer genomfördes på ämnets modersmål (kinesiska) i slutet av undersökningen av en oberoende utredare (CL) (tabell 2). De ombads att markera sin tillfredsställelse angående lockets position, kosmesen, funktionen och proceduren som helhet på en skala 1–100 (en poäng på 100 som indikerar total tillfredsställelse).

Full storlek bord

Skriftliga informerade samtycke erhölls från alla föräldrar och alla barn gick med på att delta. Studien följde riktlinjerna för Helsingforsdeklarationen och godkändes av etiska kommittén vid det kinesiska universitetet i Hong Kong.

Vi intygar att alla tillämpliga institutionella och statliga bestämmelser om etisk användning av mänskliga volontärer följdes under denna forskning.

Resultat

Individernas demografiska data och kirurgiska resultat visades i tabell 1. Sex var manliga. Genomsnittlig ± standardavvikelse (SD) ålder vid operation var 6, 9 ± 2, 7 månader (intervall: 3 till 11 månader). Efter 13, 0 ± 0, 6 år (intervall: 12, 4 till 14, 3 år) uppnådde 9 av 10 patienter ett bra kirurgiskt resultat enligt Mans kriterier. En patient (10%) hade återkommande ptos ungefär 3 månader postoperativt och hans övre lockposition var 2 mm under överlägsen limbus. Det rapporterades i första uppsatsen. 8 Både föräldrar och patienter föredrog observation och vi hade inte möjlighet att utforska på grund av kirurgiskt fel. Inget fall av överkorrigering observerades.

Fyra patienter hade 2 mm lockfördröjning tydligt vid nedblick, inte märkt i den tidigare rapporten (tabell 1, figur 2). 8 En av dem hade 2 mm lagoftalmos och sattes på nattligt smörjmedel (Duratear, Alcon Laboratories (SA) Ltd.). Båda betraktades som komplikationer av lyftprocessen snarare än typen av använt material. Vi tror att lockfördröjning eller lagofthalmos kan förvärras med tiden när kirurgi utförs tidigt i livet, eftersom nuvarande slynmaterial inte växer med resten av ansiktsstrukturerna. Inget fall av strängsprutning, stinggranuloma eller exponeringskeratopati noterades.

Ämne med vänster-sidigt MMFS gjort för 13 år sedan. Observera vänster frontalisverkan på uppåtblick (ovan) och primärblick (centralt) och lockfördröjning tydligt på nedåtblick (nedan).

Bild i full storlek

Visuella och brytningsresultat visades i tabell 3. BCVA för de opererade ögonen var 20/15 hos en, 20/20 på fem och 20/30 hos de återstående fyra patienterna. Två patienter hade samma BCVA mellan opererade och oopererade ögon, medan en hade en linje bättre BCVA i det opererade ögat och sex hade en linje sämre BCVA i de opererade ögonen. BCVA var 20/20 för det opererade ögat och 20/18 för det andra normala ögat hos patienten med återkommande ptos. Ingen av dem krävde ocklusion eller straffbehandling under den postoperativa perioden. Genomsnittlig astigmatism var 1, 2 ± 1, 0 D (intervall: 0 till 3, 5 D) och 1, 1 D ± 1, 73 D (intervall: 0 till 5, 5 D) mellan opererade och oopererade ögon. Genomsnittliga tillfredsställande poäng var 83, 3 ± 11, 8 (intervall: 68 till 100) för lockposition, 77, 0 ± 22, 9 (intervall: 25 till 100) för kosmesen, 89, 4 ± 5, 5 (intervall: 80 till 95) för funktion och 86, 8 ± 6, 3 (intervall : 80 till 98) för total tillfredsställelse med förfarandet (tabell 2).

Full storlek bord

Diskussion

Vi erkänner begränsningarna i vår lilla provkinesiska kohort med endast ensidig enkel myogen ptos som drivs av en enda kirurg. Preoperativ vision, brytning, lock-lag och lagophthalmos dokumenterades inte, utan vilka vi inte kunde dra någon slutsats om huruvida tidig ensidig korrigering av ptos kan ha någon effekt på långsiktig visuell och brytningsutveckling. 15, 16 försökspersoner upprätthöll utmärkta visuella resultat utan ockludering och straffbehandling postoperativt.

Hos vuxna är en negativ social konnotation ofta kopplad till blepharoptosis. 19 Ptoskorrigering förbättrar inte bara överlägset synfält utan också syn och hälsorelaterad livskvalitet. 20 Allvarlig ensidig ptos hos barn är dessutom förknippad med astigmatism, myopi och amblyopi och onormal huvudställning. 15, 16 Korrigerande kirurgi har således betydande funktionella och utvecklingsmässiga konsekvenser. 17 Det fanns ingen enighet om tidpunkten, typ av operation, ensidig eller bilateral kirurgi, slynmönster eller valet av sele-material för ensidig infantil ptos. 21 Detta kan tillskrivas avsaknaden av en idealisk operation, sling eller långsiktiga resultatdata. Vissa kirurger skulle behandla små barn med ptos med hjälp av ett syntetiskt material och förväntar sig att de skulle få en andra operation med autogen fascia lata när de blir äldre. Emellertid kan ett syntetiskt material, som gav en långsiktig hög framgångshastighet, ge ett annat behandlingsalternativ.

AFL har varit och fortsätter att vara guldstandarden för FS-material hos äldre barn och vuxna sedan det introducerades av Payr och Wright. 6 Användning till barn yngre än 3 år rekommenderas dock generellt inte av skäl. 2, 3 Fascia lata är inte väl utvecklad före 3 års ålder och gör skörden av adekvat fascia tekniskt utmanande. Lår ärr tydligare framträder hos små barn 1, 2, 3, 6, 22 vilket gör det tilltalande för de flesta föräldrar. Komplikationer relaterade till AFL-skörd såsom muskelbråck och hematom förekommer ibland. Nyligen rapporterade Leibovitch et al 6 om fyra spädbarn under 1 års ålder som har genomgått framgångsrika pannupphängningar med AFL med ett enda lårinsnitt på 6–8 cm. Vi berömde också nya rapporter om små snitt (två snitt, 2–2, 5 cm långa) eller endoskopiska (ett snitt, mindre än 2 cm) tekniker för att skörda AFL med hjälp av specialutrustning och minimalt invasiva metoder. 23, 24 Men innan sådan praxis blir populär bland de flesta oftalmiska plast- / pediatriska ögonkirurger som behandlar barn med ptotiska lock, är tillgängligheten av ett idealt slynmaterial fortfarande vårt främsta problem.

Autogen palmaris longus-sen (PLT) är det vanligaste sentransplantatet inom ortopedi. Det kan säkert skördas genom små snitt (två snitt, 1 cm) och är helt utvecklat vid födseln. Med en högre draghållfasthet än en lika stor del av FL på grund av dess tätt anordnade bindvävsfibrer, betraktas det som en "levande sutur". Vår grupp har tidigare rapporterat att PLT uppvisade anmärkningsvärd stabilitet (över 80–104 månader) och minimal morbiditet på givarsidan hos barn (så unga som två års ålder). 25, 26, 27

Återfall av ptos hittades i upp till 30% av fallen i vissa serier efter MMFS. 28 Komplikationer i mjukvävnad inklusive strängsprutning, sårgranulom eller infektion inträffade i 0–35% av fallen. 29 Vi misstänker att olika lyftberedningar och kirurgiska tekniker åtminstone delvis kan stå för ett så brett utbud av resultat.

Vi tar följande steg för att bevara styrkan hos nätet innan fibrovaskulär tillväxt sätts in och för att minimera exponeringen för nätändan eller kontakt med tjocka ögonhud / cilia, där bakterier kan hamna eller spåra pilosebaceous-enheterna.

Maskorna skars längs den ovala porernas långa axel; skärning vinkelrätt gav upphov till en mer töjbar, men svagare sele. 9 Maskorna blötades i antibiotikalösning före implantation. Den dubbla trapesformade tekniken för lyftpassage möjliggjorde finjustering av lockets kontur, maximala (fyra) anslutningar med och vertikal hiss som överförts från platser med starkaste frontalisverkan (längs pannhåren) till övre lockmarginal. 8 Vi undvikte det centrala snittet med höga pannor där frontalisverkan var svagare. Vi suturerade lyftändarna tillsammans med två 5, 0 Ethibond (Ethicon) istället för att binda dem med varandra för att minska bulk. 8–10 mm lyftändar lämnades för att omhäxas mot det centrala ögoninsnittet och begravde dem horisontellt, djupt till frontalis. Att dra i lockets marginal efteråt hjälpte till att dra tillbaka slyngen innan stängningen av pannan var sår.

Så vitt vi vet rapporterar denna studie det längsta uppföljningsresultatet av FS-operationer för patienter i åldersgruppen <1 år. Våra resultat efter 13 år var uppmuntrande: Effekten av MMFS i vår serie var upp till 90%. Den jämfördes positivt med många serier av AFL (92–100%) och överträffade de mest tillgängliga allogena eller syntetiska slynmaterialen. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 17, 30 Korrigering med MM kan undvika behovet av andra operationer.

Undersökning av pediatriska patienter blir allt viktigare för att studera maxillofacial, ortopedic, hörsel och cardiothoracic störningar. 31, 32 Psykosocial effekt av strabismuskorrigering hos ungdomar rapporterades av Menon et al. 33 Taherian et al 34 har nyligen genomfört en jämförande studie av subjektiv och objektiv bedömning av resultatet av ptoskirurgi i en vuxen kohort. Chesney et al 35 drog slutsatsen, efter att ha undersökt 116 barn och ungdomar och deras 115 föräldrar, att frågor som identifierats av barnen / tonårssvararna antingen inte behandlades alls av föräldrar eller inte noterades lika ofta av dem. Deras studie visade att barn och ungdomar kunde bidra med viktig information om deras hälsoupplevelse och ifrågasatte lämpligheten att bara fråga föräldrar eller vårdnadshavare på deras barns vägnar.

I den aktuella studien introducerar vi, för första gången, subjektiva tillfredsställelseskår som en långsiktig resultatparameter vid infantil ptoskorrigering efter att försökspersonerna når tonåren. En hög tillfredsställelsespoäng på 88, 0 ± 6, 9 (intervall: 80–98) markerades mot MMFS som helhet. Den genomsnittliga poängen för kosmesen var 77. Det bör emellertid noteras att en patient bara fick 25. Asymmetrin var en av oroarna. Därför kan vissa kirurger förespråka att utföra bilaterala operationer för ensidiga fall av ptos för att förbättra symmetri och kosmesen.

Slutsats

AFL: s långvariga stabilitet är väl etablerad hos äldre barn, men rollen hos spädbarn är ännu inte definierad. När tidig korrigering av ptos indikeras för att behandla amblyopi eller för att lindra onormal huvudställning, kan användning av ett syntetiskt slynmaterial vara motiverat hos små barn. Med tanke på den låga återfallsfrekvensen (10%) och frånvaron av allvarlig komplikation efter 13 års uppföljning kan användningen av MMFS övervägas hos spädbarn som är yngre än ett år med mer akut indikation på reparation av ptos. Tidtestade mångfacetterade fördelar med tidig korrigering av ptos med lämpligt syntetiskt lyftsele i spädbarn bör vägas noggrant mot traditionen att försena operationen för AFL-skörd.