Transkutana bilirubinnivåer i poliklinik och kontor journal of perinatology

Transkutana bilirubinnivåer i poliklinik och kontor journal of perinatology

Anonim

ämnen

  • Diagnos
  • Pediatrik
  • Hud manifestationer

Abstrakt

Mål:

Användningen av transkutan bilirubin (TcB) mätningar har studerats omfattande i den nyfödda befolkningen, men det har funnits få studier i öppenvårdspopulationer och ingen från kontor för praktiserande barnläkare.

Studera design:

Vi utförde TcB-mätningar på en blandad ras av 120 gulsott hos spädbarn, 35 graviditetsveckor, i två sjukhusbaserade polikliniker, ett regionalt sjuksköterskeuppföljningsprogram och två pediatriska kontor. Tre individuella TcB-avläsningar erhölls från mitten av bröstbenet, och medel- och maximivärdena registrerades.

Resultat:

Det var god korrelation mellan TcB och total serumbilirubin (TSB) mätningar ( r = 0, 78, P = 0, 0). 59% av TSB: er var 15 mg dl −1 och även om antalet falska negativa avläsningar ökade när TSB-värden överskred 15 mg dl −1, var det ändå möjligt att använda TcB-mätningar för att exakt förutsäga risken för TSB-nivåer  15 mg dl −1 .

Slutsats:

I polikliniska inställningar ger en TcB-mätning med JM-103 en pålitlig screeningmetod för identifiering av hyperbilirubinemi även när TSB-nivån överstiger 15 mg dl −1 . Att använda maximalt tre oberoende mätningar minskar antalet falska negativ, men ökar antalet falska positiver. Användningen av TcB-mätningar i en öppenvård bör vara ett värdefullt verktyg för utövaren.

Introduktion

Många studier har dokumenterat användningen av transkutan bilirubin (TcB) -mätningar för att screena spädbarn för neonatal hyperbilirubinemia 1, men med några få undantag har 2, 3 dessa studier utförts i nyfödda barnkamrar. I plantskolor är det sällsynt att möta totala serumbilirubinnivåer (TSB) över 15 mg dl −1, och noggrannheten för TcB-mätningar när TSB-nivåerna är 15 mg dl −1 har inte fastställts. Dessutom har vissa studier i terminer och för tidigt föda spädbarn funnit att TcB tenderar att underskatta TSB, 2, 4, 5, 6, särskilt vid högre TSB-nivåer. 3, 5, 7, 8, 9 Eftersom det primära syftet med TcB-mätningar är att identifiera när en TSB ska mätas, är det viktigt att undvika att missa en hög TSB (det vill säga en falsk negativ TcB-mätning) och att göra detta har utredare använt olika tekniker, 2, 5, 10, 11 sammanfattade nyligen. 12

I de publicerade studierna av Konica Minolta Draeger Air-Shields JM-103 transkutan gulsotmätare (JM-103, Draeger Medical, Telford, PA, USA) 2, 4, 13, 14 erhölls antingen enstaka mätningar eller den medelvärdesmekanism som tillhandahölls av instrumentet användes för att i genomsnitt tre eller fler TcB-mätningar. Våra mål var att svara på följande frågor: (a) är TcB-screening korrekt i polikliniska inställningar; (b) bör TcB-screening användas när TSB-nivåer är> 15 mg dl −1 och (c) kommer färre falsknegativa TcB-mätningar att inträffa om tre oberoende mätningar utförs och den maximala TcB-mätningen används snarare än genomsnittet för dessa mätningar .

metoder

Från november 2007 till juni 2008 utförde vi TcB-mätningar med hjälp av JM-103 i en blandad raspopulation av 120 gulsotade spädbarn i två sjukhusbaserade polikliniker (Beaumont, Royal Oak ( n = 22)) och Parkland Health and Hospital System, Dallas ( n = 40)), ett regionalt uppföljningsprogram för folkhälso-sjuksköterska (Calgary) ( n = 40) och två kontor för pediatriska kontor (Sterling Heights, MI ( n = 12) och Fort Madison, IA, USA ( n) = 6)). TSB-mätningar erhölls, på klinisk indikation, när ett gulsatt spädbarn presenterades under ett polikliniskt uppföljningsbesök och en TcB mättes inom en halvtimme efter TSB. I Public Health Nurse-programmet erhölls en TcB på alla spädbarn och en TSB uppmätt enligt ett lokalt validerat nomogram som var baserat på TcB-mätningen. På kontor och kliniker erhöll TcB-mätningar av vårdpersonalen. I det regionala uppföljningsprogrammet för hembesök erhölls mätningarna av Public Health Nurses. Tre individuella TcB-avläsningar erhölls från mitten av bröstbenet och medel- och maximivärdena registrerades. Om inget annat anges är varje TcB-värde det maximala värdet från tre avläsningar.

TSB-mätningar utfördes i det kliniska laboratoriet på varje plats med användning av följande metoder: Royal Oak och Sterling Heights, Michigan, Synchron Diazo (Beckman Coulter, Fullerton, CA, USA); Dallas, Olympus Diazo (Olympus America, Melville, NY, USA); Calgary, Kanada, Roche Modular, Hitachi 912 och 917 (Roche Diagnostic Systems, Branchburg, NJ, USA); och Iowa, Siemens Dimension (Siemens Medical Solutions Diagnostics, Tarrytown, NY, USA).

Data analyserades genom regression av TcB mot TSB, och förutsägelse av TSB av TcB utvärderades för olika avgränsningsvärden för TSB och TcB med användning av standardkänslighet, specificitet och positiva och negativa värdesberäkningar. Antalet blodprover som potentiellt undviks genom användning av TcB beräknades som: (falska negativa + äkta negativer) / totalt antal jämförelser.

Studien godkändes av de institutionella granskningarna på varje plats. Informerat samtycke erhölls inte men den ansvariga föräldern fick skriftlig information om förfarandet och studien och hade möjlighet att inte delta. Alla föräldrar gick med på att delta.

Resultat

Dessa visas i tabellerna och i figurerna. Studiens barn var främst kaukasiska och latinamerikanska, följt av asiatiska och afroamerikanska spädbarn (tabell 1). Medelåldern vid vilken TcB- och TSB-mätningar erhölls var 90, 4 ± 32, 9 timmar (sd), mellan 27, 2 och 313, 2 timmar. Den genomsnittliga TSB-nivån var 15, 1 ± 3, 1 (sd) i intervallet 5, 7 till 23, 2 mg dl −1 . Den genomsnittliga TcB (medelvärde för tre värden) var 14, 6 ± 2, 9 mg dl −1 och maximalt TcB 15, 4 ± 2, 9 mg dl −1 ( P = 0, 039). Totalt var 59% av TSB: er och 58% av TcB: er 15 mg dl −1 .

Full storlek bord

Figur 1 visar förhållandet mellan maximal TcB och TSB ( r = 0, 78, P = 0, 0). Denna regressionsanalys utesluter två uppenbara outliers; i den ena var TcB 6, 7, TSB 15, 6 mg dl −1 och i den andra var TcB 18, 2, TSB 11, 1 mg dl −1 . Från regressionsanalysen var den första av dessa värden 2, 7 sd och den andra var 4, 5 sd annorlunda än det förutsagda värdet. Det antogs därför att dessa representerade inspelningsfel för TcB och att de utelämnades från de slutliga resultaten som visas i figur 1. När de ingick i regressionsanalysen ändrade inte utfallarna regressionsmodellen väsentligt.

Linjär regressionsplott för den maximala transkutana bilirubinmätningen (TcB) jämfört med serumbilirubinnivån y = 0, 87 x +1, 67, R2 = 0, 61, r = 0, 78 P = 0, 000.

Bild i full storlek

Figur 2 illustrerar effekten av att öka TSB på skillnaden mellan TcB och TSB. När TcB – TSB är negativ, underskattar TcB TSB. Vid TSB-nivåer <16 mg dl −1 är de flesta värden över 0 (få falska negativ) och det motsatta är fallet för TSB-nivåer> 16 mg dl −1 (mer falska negativ). Ändå fungerar TcB fortfarande bra på TSB-nivåer: 15 mg dl −1 . Förutsägbara index för TSB-nivåer 13 till 18 mg dl −1 vid olika JM-103 avstängningsvärden visas i tabell 2. När TcB var <12 mg dl −1 var TSB alltid <15 mg dl - 1 och en TcB på <13 eller <14 mg dl −1 förutspådde på liknande sätt en TSB på 17 mg dl −1 . Tabell 2 visar också antalet blodprover som undviks med användning av JM-103. Åldern och kliniska riskfaktorer hos spädbarnet kommer att bestämma TSB-nivån som kräver fototerapi eller ytterligare undersökning.

Linjärt regressionsdiagram av totalt serumbilirubin (TSB) kontra skillnaden mellan maximal TcB och TSB y = 0, 31 x +4, 94, R2 = 0, 23, r = 0, 48, P = 0, 000.

Bild i full storlek

Full storlek bord

I tabell 3 tillhandahåller vi en sammanfattande jämförelse av användningen av maximala kontra genomsnittliga TcB-mätningar. När den maximala TcB används (jämfört med den genomsnittliga TcB) sker en minskning på 50% av falska negativ och en fördubbling av falska positiver. Som visas i tabell 3, när den maximala TcB-nivån används snarare än medelvärdet, blir medelvinkeln positiv (0, 3 mg dl −1 ) mot en negativ förspänning på 0, 5 mg dl −1 när den genomsnittliga TcB används.

Full storlek bord

Diskussion

Vi fann att JM-103 fungerar lika bra i en öppenvårdsmiljö som i barnkammaren. När TSB ökar ökar antalet falska negativa TcB (figur 2) men, som visas i tabell 2, identifierade alltid en TcB-avläsning av 13 eller 14 mg dl −1 en TSB på of17 mg dl −1 . Spädbarns ålder och närvaro av kliniska riskfaktorer för hyperbilirubinemi kommer att bestämma TSB som kräver fototerapi eller vidare undersökning, och tillämpning av dessa faktorer och uppgifterna i tabell 2 gör att klinikern kan bestämma vilka TcB-nivåer som kräver att en TSB ska utföras . Dessutom möjliggör dessa data utövaren att veta sannolikheten för att sakna en TSB-nivå som indikerar behovet av ytterligare undersökning eller fototerapi (1 – det negativa prediktiva värdet). Ju högre det negativa prediktiva värdet, desto lägre är antalet falska negativa och sannolikheten för att en viktig TSB-nivå kan missas. Som det framgår av tabell 2 kommer dessutom användningen av JM-103 i polikliniken att spara ett betydande antal TSB-mätningar.

När det maximalt registrerade värdet för tre TcB-mätningar används snarare än medelvärdet, är det en minskning av falska negativer och en liknande ökning av falska positiver. Eftersom det primära syftet med TcB-mätningar är att identifiera spädbarn med höga bilirubinnivåer, är det främsta problemet att undvika falska negativa effekter och att använda maximalt tre TcB-mätningar når detta mål. Det är inte klart varför tre oberoende mätningar med JM-103 bör ge tre olika värden. Vissa faktorer som kan bero på variationen inkluderar trycket som utövas på huden och subkutana vävnader och variationer i tätningen mellan elektrodspetsen och huden. Om ljus kommer in i fältet blir TcB-värdet falskt lågt.

En svaghet i denna studie är att vi inte hade en objektiv mätning av hudton 15 i vår rasskilda befolkning. Det har visat sig att hudtonen påverkar TcB-avläsningar med JM-103 (se ref. 4, 15). Trots att korrelationen mellan TcB och TSB är sämre hos mörkhåriga spädbarn fungerar JM-103 lika bra i dessa populationer som en screeninganordning. 15 Vår studie inkluderar också några för tidigt födda barn. Vi är inte medvetna om några direkta jämförelser mellan sena för tidigt födda barn och termiska spädbarn med avseende på noggrannheten i TcB-mätningar i den sena för tidiga befolkningen. Senast emellertid har Fouzas et al. 16 fann en utmärkt korrelation mellan TcB och TSB ( R 2 = 0, 89) hos 793 friska sena för tidigt födda barn, vilket tyder på att TcB-mätningar i denna population jämförs väl med dem hos termiska spädbarn.

Vi drar slutsatsen att TcB-mätningar i poliklinisk miljö är en värdefull och pålitlig metod för screening för hyperbilirubinemi. De ger omedelbar information och minskar antalet spädbarn som annars skulle behöva en hälpinne och en mätning av serumbilirubin. Det främsta hinderet för att utrusta alla privata barnkontor med ett TcB-instrument är priset (det för närvarande angivna detaljpriset för JM-103 är cirka 7000 dollar eller betydligt mindre för en renoverad enhet). När de väl har köpt finns det ingen extra kostnad i samband med dess användning, oavsett hur många tester som utförs. Det finns en CPT-kod för transkutana mätningar (88720), men vi har inga uppgifter om återbetalning.

Vi har använt TcB-mätningar på våra inpatient- och polikliniska tjänster under många år, och vi skulle ha svårt att leverera säker, effektiv och effektiv vård för det gulsotade nyfödda utan användning av en transkutan enhet. På grund av den kända variationen i TSB-mätningar i olika laboratorier är det ändå lämpligt att jämföra TSB- och TcB-mätningar innan TcB-screening inrättas på ett sjukhus eller poliklinisk anläggning.