Ett silverfoder i strävan efter förbättrad överlevnad vid sepsis | naturen granskar nefrol

Ett silverfoder i strävan efter förbättrad överlevnad vid sepsis | naturen granskar nefrol

Anonim

ämnen

  • Akut njurskada
  • Njure
  • Njurersättningsterapi
  • Sepsis

Två nya studier har framhävt att våra strategier för att återställa vävnadsperfusion tidigt och minska dödligheten hos patienter med sepsis är olika och bevis för en effektiv terapi för att minska förekomsten av njurskada saknas. Men nyligen rapporterade data tyder på en övergripande förbättrad standard för vård för patienter.

Sepsis är förknippad med hög mortalitet och unika hemodynamiska förändringar som ofta kulminerar med vävnadshypoperfusion och organsvikt. Således är tidigt erkännande av symtom och intervention grundläggande i den terapeutiska hanteringen av patienter. Nefrologer konfronteras ofta med frågor om intravaskulär volymstatus, val av intravenös vätska, användning av vasokonstriktionsmedel och antibiotikadosering, samt tidpunkten och modaliteten för njurersättningsterapi. Aggressiv återupplivning av volymen för att återställa perfusion till vitala organ kan leda till extravasation av vätskor i interstitium och andningskompromiss. Omvänt är användningen av vasopressorer - särskilt hos patienter med hypovolemi - förknippat med ischemi och försämring av njurfunktionen. Den nyligen rapporterade ALBIOS kliniska studien visade att kolloider inte är överlägsna kristalloider för att minska förekomsten av akut njurskada (AKI), behov av njurersättningsterapi eller dödlighet hos patienter med svår sepsis. 1 Vidare visade en multicenterstudie där 776 patienter med sepsis tilldelades behandling med ett högt genomsnittligt arteriellt tryck (MAP) mål (80–85 mmHg) kontra ett lågt MAP-mål (65–70 mmHg) inte någon signifikant skillnad i dödlighet eller större biverkningar. 2 Trots dessa motgångar tyder nya observationsdata från Australien och Nya Zeeland på att dödligheten vid svår sepsis har minskat från 35% 2000 till 16, 7% 2012, vilket återspeglar en årlig minskning med 1, 3%. 3

Albumin är den viktigaste bestämningen av onkotiskt tryck i plasma och dess infusion bör teoretiskt minska ödem och öka den intravaskulära volymen. En systematisk översyn av data från flera små studier antyder att albumin ökar dödligheten med 6% jämfört med kristalloider; 4 Detta konstaterande bekräftades emellertid inte i den stora SAFE-studien. 5 Denna prospektiva, slumpmässiga, kontrollerade studie av vätskeupplivning hos 6 997 patienter inkluderade 3 497 som fick 4% albumin och 3 500 för att få saltlösning. 5 Det kunde inte påvisas skillnader i dödlighet, sjukhusets varaktighet och behov av njurersättningsterapi mellan de två grupperna. Undergruppsanalys visade en trend mot minskad dödlighet, och en annan efterföljande metaanalys av data från 17 små studier på patienter med septisk chock stöder detta resultat. 6

ALBIOS-studien var därför specifikt utformad för att svara på frågan om albumin kontra saltlösning återupplivning gav en fördel vid behandling av patienter med septisk chock. 1 1818 patienter med svår sepsis tilldelades att få 0, 9% saltlösning eller 20% albumin för att bibehålla serumalbuminnivåer vid> 3, 0 g / dl. Patienterna som fick albumin hade något högre MAP än de som fick saltlösning; emellertid fanns det inga signifikanta skillnader i den totala volymen som administrerades till patienter, förekomst av AKI, behov av njurersättningsterapi eller dödlighet. Betydelsen av stora, väl utformade försök och fallgroparna som plågar små underpowered-försök framhävs återigen.

Varför misslyckades albuminåterupplivning att förbättra resultaten jämfört med saltlösning i ALBIOS-studien? Hos friska individer anses albumin vara den främsta bidragaren till det normala kapillära onkotiska trycket på 25–30 mmHg och även om koncentrationen av albumin är högst i det intravaskulära utrymmet, är 60% av kapilläralbuminet i det extravaskulära utrymmet. Den transkapillära utrymningshastigheten för albumin - det vill säga fraktionen av intravaskulär albuminmassa som passerar till det extravaskulära utrymmet per tidsenhet - är 5, 6% ± 1, 1% per timme; efter en infusion lämnar <10% av albumin kärlkransen på 2 timmar. 7 Den transkapillära utrymningshastigheten för albumin kan dock öka tre gånger hos patienter med sepsis och tvåfaldigt omedelbart efter hjärtoperation. 8 En minsta koncentrationströskel under vilken albumin inte är effektivt för att upprätthålla onkotiskt tryck i plasma har inte fastställts. Vissa utredare föreslår att en albuminkoncentration på 2, 0 g / dl skulle vara ett lämpligt värde, vilket delvis kan förklara den observerade bristen på en klinisk fördel vid behandling av patienter med albumin.

"… nya data antyder förbättrad överlevnad hos patienter med sepsis"

Den överlevande Sepsis-kampanjen rekommenderar initial återupplivning av volymen för att upprätthålla en MAP på ≥65 mmHg hos patienter som är kritiskt sjuka. Den optimala MAP som krävs för att återställa vävnadsperfusion är oklar, vilket visas i studien av Asfar et al . 2 En oro i denna studie är det ökade kravet på vasopressorer och förekomsten av förmaksflimmer från nya sjukdomar hos patienter som tilldelats den höga MAP-målgruppen, ett fenomen tidigare kopplat till en ökad risk för stroke på sjukhus och dödlighet och en konsekvens av akut Snarare än befintliga - kardiovaskulära riskfaktorer. Dessutom hade patienter med kronisk hypertoni gynnsamma njurresultat när de tilldelades ett högt mål MAP jämfört med en låg mål MAP; författarna rapporterade dock inte om njurfunktionen i denna undergrupp. Tänkbart hade patienterna som tilldelats en MAP med högt mål bättre underliggande njurfunktion än patienter tilldelade MAP med låg mål trots slumpmässig tilldelning.

Serumkreatininkoncentrationen på 1, 96 mg / dl för inkludering i studien av Asfar et al . 2 tyder på onormal njurfunktion och försämrad autoregulering, vilket kan öka patientens sårbarhet för måttlig hypoperfusion. 9 Dessutom antyder det brett utbudet av partiellt syrevävnadstryck (10–20 mmHg i njurmedulla till 50–60 mmHg i tarmen) att tröskeln för avkänning av hypoxi såväl som effekterna av hypoxi kan variera mellan vävnaderna. Så hur individualiserar vi terapi? Tyvärr har studierna för att utvärdera mål-MAP inte följt standardiserade algoritmer för att välja mellan fortsatt volymutvidgning och vasokonstriktorterapi. I själva verket kan renal vasokonstriktion förvärra renal perfusion och ischemi. Intressant nog, studier där mindre vätskor och en generös dos noradrenalin användes hade lägre hastigheter av njurersättningsterapi bland patienter. 10

Trots dessa obesvarade frågor antyder nya data förbättrad överlevnad hos patienter med sepsis. 3 Minskningen av dödligheten i studien i Australien och Nya Zeeland kan bero på en ökad medvetenhet om symtomen på sepsis, mer intensiv övervakning och tidig behandling av patienter med sepsis. Minskningen av dödligheten är en viktig faktor att beakta när man planerar framtida kliniska prövningar. Ett prov på 1 350 patienter rekryterades till ALBIOS-studien, vilket gav en statistisk effekt på 80% för att upptäcka en 7, 5% minskning av dödligheten vid 28 dagar, under antagande av en dödlighet på 45%. Den faktiska dödlighetsgraden på 32% understeg emellertid signifikant studien.

Att de senaste kliniska studierna inte visade en interventionsstrategi för att signifikant förändra resultat hos patienter med sepsis är en besvikelse. Dessa ansträngningar har emellertid direkt eller indirekt lett till bättre standarder för vård och förbättringar av kliniska resultat för patienter med eller utan sepsis. Att förstå de viktigaste patologiska mekanismerna, särskilt de tidiga hemodynamiska förändringarna i sepsis, kan möjliggöra identifiering av nya mål för intervention.