Retinala nervfiberlageregenskaper med vigabatrinassocierad synfältförlust - kan skanning av laserpolarimetri hjälpa diagnos? | öga

Retinala nervfiberlageregenskaper med vigabatrinassocierad synfältförlust - kan skanning av laserpolarimetri hjälpa diagnos? | öga

Anonim

Abstrakt

Ändamål

För att beskriva retinala nervfiberlager (RNFL) -egenskaper hos patienter som lider av vigabatrinassocierad synfältförlust eller beteende som överensstämmer med fältförlust.

metoder

Åtta patienter med synfältförlust tillskrivs vigabatrinanvändning fick sin RNFL utvärderad genom att skanna laserpolarimetri.

Resultat

Alla åtta patienter lyckades utföra testet pålitligt. Den genomsnittliga längden av vigabatrinbehandlingen var 81 månader med en genomsnittlig kumulativ dos vigabatrin på 5, 4 kg. Alla patienter hade signifikant minskat RNFL-parametrar; medelvärde TSNIT = 36, 5 μm , genomsnittlig nervfiberindikator = 63, 1, genomsnittligt överlägsen medelvärde = 42, 7 μm , och medelvärde underlägsen medelvärde = 39, 2 μm . Det fanns ingen korrelation mellan kumulativ dos eller tid på behandling och RNFL-tjocklek.

Slutsats

Skanning av laserpolarimetri kan utföras säkert och pålitligt på patienter med vigabatrinassocierat fältförlust. RNFL-tjockleken reduceras hos dessa patienter med vigabatrinassocierad fältförlust. RNFL-förlusten koncentrerar sig på de långa nervfibrerna, vilket förklarar näsmönstret för fältförlust sett hos dessa patienter. Denna undersökning visar löfte om screening av vigabatrinpatienter, särskilt hos de patienter som kanske inte tolererar formell fälttestning.

Introduktion

Vigabatrin (Sabril, Hoechst Marion Roussel / Aventis Ltd) är en hämmare av y -aminobutyric (GABA) transaminas och har använts som ett effektivt sekundärläkemedel vid behandling av infantila anfall, 1 anfall förknippade med tuberös skleros, 2 och epilepsi delvis uppkomst. 3 Dess åtgärd är att förstärka effekten av GABA - en hämmande neurotransmitter - genom att förhindra dess inaktivering.

De första rapporterna om vigabatrinassocierad fältförlust publicerades 1997 4 och sedan dess har många rapporter publicerats vilket inte lämnar några tvivel om giltigheten av detta förhållande, där bilaterala fältdefekter generellt utvecklas hos 40–45% av patienterna. 5, 6, 7 Den typiska förlusten av synfältet är ovanligt eftersom det är en av de få orsakerna till bilateral näsfältförlust med temporär sparing. Screening för fältdefekter med användning av vigabatrin är nödvändig; emellertid kan en hög andel patienter som tar detta läkemedel inte utföra tillförlitliga fältundersökningar på grund av deras ålder eller tillhörande inlärningssvårigheter.

Användningen av vigabatrin begränsas nu till endast de mycket allvarliga fallen med utskottet för läkemedelssäkerhet som bara förespråkar användning där alla andra kombinationer av anti-epileptisk medicinering har visat sig vara ineffektiva (förutom Wests syndrom). Vigabatrin-associerad fältförlust är nu en välkänd biverkning av behandlingen, och riktlinjer utfärdade av Royal College of Ophthalmologer 2000 8 meddelade att alla patienter skulle genomgå en formell synfältundersökning som en baslinje innan behandlingen påbörjas, sedan med 6 månatliga intervall i 3 år och senare årligen efter detta. Riktlinjerna belyser de problem som är inneboende med synfältprovning av barn och hos vuxna med inlärningssvårigheter, vanliga i denna patientpopulation på grund av deras flera anfall.

Fältspecifik visuell framkallad potential (VEP) har visat sig vara effektiv vid testning av synfältförlust. 9 Denna undersökning, även om den inte förlitar sig så mycket på patientsamarbete, är tidskrävande, kan vara skrämmande för patienterna och kräver en hög nivå av operatörskompetens för att kunna genomföras effektivt. Många artiklar har skrivits om de kliniska tecknen som kan ses med vigabatrinassocierad fältförlust och det har tidigare antagits huruvida avbildning av retinal nervfiberlagret (RNFL) kan vara till hjälp. Choi och Kim 10 publicerade en kort rapport om RNFL-fotografering hos en sådan patient. Buncic et al 11 beskrev tre pediatriska fall där förlusten av RNFL kunde ses kliniskt, även om de uppger att i majoriteten av de fall som de undersökte, kunde denna RNFL-förlust inte ses. Wild et al 12 rapporterade nyligen uppmuntrande resultat från en prospektiv studie som undersökte sådana patienter med optisk koherentomografi (OCT) och konfokal scanning laser oftalmoskopi av RNFL.

Syftet med denna studie var att undersöka RNFL hos patienter med känd vigabatrinassocierad fältförlust med användning av GDx VCC-skanning laserpolarimeter. Ett sekundärt syfte var att undersöka möjlig praktisk användning av skanning av laserpolarimetri vid screening av dessa patienter.

metoder

ämnen

Studien är en framtida fallserie. Alla åtta försökspersoner hade en historia av användning av vigabatrin vid epilepsi över varierande tidslängder. Patienter undersöktes antingen för att bedöma någon utveckling av tidigare dokumenterad synfältförlust eller om patienten visade beteende som var förenligt med synfältförlust och fälttestning var omöjligt på grund av inlärningssvårigheter. Vigabatrin-dosering bedömdes utifrån patientens medicinska anmärkningar. Hos tre patienter kunde det intraokulära trycket (IOP) inte mätas på grund av deras inlärningssvårigheter; glaukomatisk skada utesluts emellertid genom fundoskopi. De återstående fem patienterna hade normala IOP-mätningar med normal optisk skiva. Alla försökspersoner hade ingen tidigare okulär kirurgi, trauma eller annan oftalmisk sjukdom. Standardautomatisk visuell perimetri försöktes på alla patienter. Skanning av laserpolarimetri försöktes på alla patienter. OCT genomfördes hos alla patienter för att säkerställa ingen makula-patologi. Statistiken utfördes med hjälp av Microsoft Excel-paketet och även om de huvudsakligen är beskrivande, utfördes korrelation mellan dos och fynd.

GDx VCC (Carl Zeiss Meditec) är en kommersiellt tillgänglig skanning laserpolarimeter, som ger en objektiv mätning av RNFL-tjocklek med de faktiska mätningarna som görs på mindre än en sekund, och fungerar bäst på outsträckta elever. En normativ databas jämför patientens mätningar med de hos normala patienter i samma ålder, kön och ras. GDx-utskriften (version 5.5.0) koncentrerar sig på parametrar som har visat sig vara den mest användbara för att bestämma RNFL-förlusten; TSNIT-medelvärde (95% CI hos friska individer 53, 4–56, 1 μm); överlägset medelvärde (95% CI hos friska individer 65–68, 4 μm); underlägsen medelvärde (95% CI hos friska individer 59, 4–63, 6 μm); och nervfiberindikator (NFI) en algoritm som härrör från maskin från vektormaskin, vilket indikerar graden av RNFL-förlust som sträcker sig från 0 till 100 (95% CI hos friska individer 19, 2–23, 1). 13 Alla dessa parametrar analyserades.

Resultat

Åtta patienter identifierades som hade tagit vigabatrin vid behandling av epilepsi (tabell 1). Ingen åtskillnad gjordes mellan de typer av anfall som behandlades.

Full storlek bord

Fem patienter var manliga och medelåldern var 33 (intervallet 22–61). Alla patienter hade avbrutit vigabatrin vid testet. Medellängden av vigabatrinbehandlingen var 81 månader (intervall 18–154) och den genomsnittliga kumulativa dosen av vigabatrin var 5, 4 kg (intervall 0, 6–11, 2). Synskärpa varierade från 6/6 till 6/18. OCT-mätningar var i alla fall inom normala intervall. I tre av de åtta fallen var visuellt fälttest inte möjligt på grund av att patienten inte samarbetade.

Klinisk undersökning hos alla patienter var normal, förutom för förlust av den normala RNFL-glansen.

Speciellt sågs ingen optisk atrofi eller skivkoppning.

Alla patienter kunde utföra testet snabbt och med god skanningskvalitet. Alla patienter hade onormala GDx VCC-resultat (tabell 2).

Full storlek bord

Genomsnittet av TSNIT var 36, 5 μm (intervall 28, 3–46, 6; SD 5, 9), medel NFI var 63, 1 (intervall 24–87; SD 19, 2). De mest slående förändringarna var med ett genomsnittligt överlägset medelvärde på 42, 7 μm (intervall 35, 7-58, 9; SD 6, 1) och ett genomsnittligt underlägsen medelvärde på 39, 2 μm (intervall 20, 4–53, 5; SD 10, 0). Det fanns inget samband mellan kumulativ dos och någon av GDx-parametrarna (NFI, Pearsons rangkoefficient r = −0, 05; TSNIT-medelvärde, r = −0, 01; överlägset medelvärde, r = −0, 06; sämre medelvärde, r = 0, 09) eller mellan månader på behandling och vilken parameter som helst (NFI, r = 0, 01; TSNIT-medelvärde, r = −0, 01; överlägset medelvärde, r = −0, 16; underordnat medelvärde, r = 0, 04).

Diskussion

Våra resultat visar att skanning av laserpolarimetri upptäcker RNFL-gallring hos patienter som har utsatts för vigabatrin vid behandling av epilepsi. Alla parametrar som ger en indikation på RNFL-förlust ändras med skikttjockleksparametrarna (TSNIT-medelvärde, överlägsen medelvärde, underordnat medelvärde) minskat från det som ses i normalpopulationen och NFI ökade som förväntat. Även om en kontrollgrupp inte användes specifikt som en del av studien erhålls de normala värdena som beskrivs ovan från den normala populationen och kan fungera som en kontroll.

Mönstret för RNFL-förlust är anmärkningsvärt konsekvent hos våra patienter med de långa nervfibrerna som främst påverkas (figur 1). Detta förklarar näsmönstret för visuell förlust som rapporteras. Intressant nog fanns det inga kliniska bevis på skivkoppning, blekhet eller atrofi hos våra patienter med klinisk undersökning som avslöjade normala optiska skivor hos alla patienter i motsats till tidigare fallrapporter. 11, 12 Det kan vara så att optisk atrofi endast ses vid sjukdom i sent stadium och våra patienter kan fortsätta att utveckla optisk blekhet i framtiden; Vi har emellertid ett brett spektrum av behandlingstider (upp till 13 år) så man kan förvänta sig att någon igenkännbar optisk atrofi är uppenbar. Mönstret för RNFL-förlust som ses är i fullständig överensstämmelse med tidigare artiklar som beskriver RNFL-förlust i vigabatrin-associerat fältförlust.

Image

Typisk GDx-utskrift.

Bild i full storlek

Vigabatrin-associerad fältdefektutveckling är multifaktoriell och orsaken till dess utveckling är inte klar. Vigabatrin är en hämmare av GABA-transaminas och det når mycket högre koncentrationer i näthinnan än i hjärnan. 14 Stångfotoreceptorer har inga GABA-receptorer till skillnad från kottar, ganglion, amacrine och bipolära celler, och nyligen testade djur tyder på att vigabatrin orsakar irreversibel död av kottfotoreceptorer och ganglionceller med sekundär atrofi av RNFL. 15 Om detta visar sig vara mekanismen för skada, skulle RNFL-bedömningen tillhandahålla ett screeningsverktyg som skulle avslöja skador innan skada på synfält skulle vara uppenbart genom formell fältprovning.

Det huvudsakliga skälet till att vi valde att undersöka dessa patienter, som redan var under vård, på detta sätt är att detekteringen av vigabatrinassocierad fältförlust för närvarande förlitar sig på standardvisande fälttestning. Alla nuvarande metoder för fältprovning kräver betydande samarbete från patienten. Utveckling och användning av pålitliga tester, som lätt kan utföras hos patienter antingen med inlärningsproblem, kognitiv dysfunktion eller i barndomen är avgörande. I detta sammanhang kan användningen av skannande laserpolarimetri vara ett lovande diagnostiskt alternativ. Alla våra patienter lyckades enkelt utföra skanningen, till skillnad från synfältet där tre patienter misslyckades. Andra screeningverktyg, standard ERG eller fältspecifik VEP-teknik, kan användas i laboratorieinställningar men är inte praktiska för klinisk användning utan en stor ökning av resurserna. Vi är medvetna om att vår serie endast innehåller få patienter och att innan det förespråkar dess breda acceptans måste mycket mer arbete utföras. Liknande rapporter som använder olika RNFL-avbildningstekniker 10, 11, 12 visar liknande egenskaper; Vi anser emellertid att ett rent objektivt test, som hittas med GDx eller OCT, 12 ger en strängare grund för att bestämma patientens framtida behandlingsplaner.

Med endast åtta patienter kan vi inte dra några slutsatser från bristen på korrelation mellan kumulativ dos och någon av GDx-parametrarna; även med mycket större studier finns det varierande bevis som tyder på ett dosberoende samband mellan vigabatrin och efterföljande fältförlust. 16, 17 Men det som är konsekvent är att fältförlusten verkar inträffa under de första 2 eller 3 åren av terapin och sedan förblir statisk. Från våra resultat kan vi inte ge någon indikation på vilken nivå av NFI som skulle ge en indikation på skador från en enda skanning; emellertid visar dessa preliminära test att skanning av laserpolarimetri också kan ha en roll i den framtida övervakningen av dessa patienter. Det är troligt att subtila defekter kommer att påträffas vid polarimetri före utvecklingen av tät fältförlust, och därmed undviks denna komplikation som förenar livsstil hos dessa utsatta patienter.

Slutsats

Detta är den första rapporterade fallserien som visar att skanning av laserpolarimetri kan utföras säkert och pålitligt på patienter med vigabatrinassocierad fältförlust. Det kan användas till patienter som inte tål formell fältprovning. Förlusten av nervfiberlagret koncentreras till de långa fibrerna, vilket förklarar näsmönstret för fältförlust hos dessa patienter. Vi förespråkar ytterligare undersökning av användningen av skanning av laserpolarimetri vid screening av patienter som tar vigabatrin.