Perioperativ lokalbedövning hos unga pediatriska patienter som genomgår extraktioner under poliklinisk ”kort-fall” generell anestesi. en dubbelblind randomiserad kontrollerad studie | brittisk tandskrift

Perioperativ lokalbedövning hos unga pediatriska patienter som genomgår extraktioner under poliklinisk ”kort-fall” generell anestesi. en dubbelblind randomiserad kontrollerad studie | brittisk tandskrift

Anonim

Abstrakt

Syfte att undersöka om postoperativ smärta / obehag och ångest upplevt av små barn som hade extraktioner under generell anestesi (GA) påverkades av perioperativ injektionsteknik för lokalbedövning (LA).

Utforma En enkelcentrerad, dubbelblind, slumpmässig kontrollerad studie.

Inställning som genomfördes 2002/2003 vid enheten för pediatrisk tandvård, Eastman Dental Hospital, London.

Metoder Barn, i åldrarna 2-6 år som var planerade för extraktioner under GA, tilldelades slumpmässigt att få antingen ingen LA (NLA), infiltrationsinjektion (IFL) eller intraligamental injektion (ITR) perioperativt. Alla barn fick smärtstillande suppositorier efter induktion.

Utfallsmått Ångest bedömdes med Venham Picture Scale. Postoperativ smärta bedömdes med användning av den förenklade Småbarn-förskolebarnens postoperativa smärtskala och kompletterades med den modifierade smärta / obehagskalan.

Resultat arton barn fick NLA, 17 fick IFL och 19 fick ITR. Postoperativ smärta / obehag och ångestpoäng skilde sig inte signifikant under återhämtningsperioden. Den första natten hade den intraligamentala gruppen signifikant lägre smärtvärden (p = 0, 012).

Slutsats Postoperativ smärta / obehag och ångest under återhämtningsperioden hos små barn som hade extraktioner under GA verkar inte påverkas av perioperativ injektionsteknik av LA. Vid urladdning verkar intraligamental injektion gynnsam, eftersom den förmodligen tolereras väl genom att orsaka mindre mjukvävnadssvårighet initialt och därmed minskar upplevd smärta / obehag.

Nyckelord

  • Under återhämtningsperioden påverkades inte postoperativ ångest och smärta som upplevdes av små barn som hade extraktioner under generell anestesi med preoperativa smärtstillande suppositorier av perioperativ injektionsteknik för lokalbedövning.

  • Perioperativ intraligamental injektion av lokalbedövning verkar gynnsam eftersom det resulterar i lägre postoperativa smärtvärden den första natten postoperativt.

  • Användningen av preoperativt smärtstillande suppositorium med perioperativ lokalbedövning förblir gynnsam som postoperativ smärtkontroll för extraktioner under generell anestesi.

Huvudsaklig

Användning av generell anestesi (GA) för extraktioner hos barn är fortfarande vanligt. Studier har visat att sådana procedurer är förknippade med betydande sjuklighet, där smärta vanligtvis var det huvudsakliga klagomålet. 1, 2, 3, 4 Även om det inte finns några riktlinjer, används lokalbedövningsmedel (LA) som innehåller epinefrin rutinmässigt perioperativt under extraktioner under GA för postoperativ smärtkontroll och minskning av blödning. Anekdotiska observationer och studier har föreslagit att användningen av infiltration LA hos små barn kan vara oroande, obekväm, orsakar överdriven dribling på grund av den okända känslan av domningar och oförmåga att anpassa sig till den och kan också orsaka oavsiktlig läppbitning. 5, 6 Detta kan också leda till ökad ångest och högre nivåer av ångest visas vara associerade med högre nivåer av postoperativ smärta. 7 En möjlig metod för att övervinna detta skulle vara att överge användningen av LA. Alternativt kan det administreras med hjälp av intraligamental injektion eftersom det finns mindre associerad mjukvävnadssömhet. 8

Det finns inga blinda, slumpmässiga kontrollerade studier som jämför perioperativa injektionstekniker av LA hos små barn som har extraktioner under GA. Målen med denna studie var att utvärdera om postoperativ smärta / obehag och ångest upplevt av små barn som genomgick extraktioner under GA med preoperativa smärtstillande suppositorier påverkades av perioperativ injektionsteknik av LA.

Patienter och metoder

patienter

Detta var en enda-centrerad, dubbelblind, slumpmässig kontrollerad prövning som genomfördes vid Eastman Dental Hospital, London. Etiskt godkännande erhölls från Eastman Dental Institute / Eastman Dental Hospital Joint Research and Ethics Committee, Research and Development, University College London Hospital. Barn i åldern 2-6 år, ASA fysisk status I eller II, schemalagda för extraktion av lövtänder under poliklinisk "kortfall" GA valdes. Inkluderingskriterier inkluderade föräldrar / vårdnadshavare som samtyckte till studien och användningen av smärtstillande suppositorier, kunde kommunicera väl på engelska och var kontaktbara per telefon i tre nätter i rad. Uteslutningskriterier inkluderade barn som krävde extraktion av endast ett fåtal främre tänder, eftersom dessa barn osannolikt skulle få LA och en laryngeal maskluftsväg på grund av en kort GA, och barn som redan hade akut smärta och hade en känd medicinsk historia av blödning störning och överkänslighet mot lidokain, diklofenak och paracetamol. Alla barn genomgick en rutinprocedur för GA under hela studien.

Preoperativa förfaranden

Data om patientens egenskaper och preoperativa ångestscore med Venham Picture Scale (VPS) registrerades (Fig. 1). Användningen av VPS har validerats och rapporterades tillförlitlig för användning hos barn i åldern av två år. 9, 10 barn ombads att välja mellan var och en av de åtta paren teckningar som pojken mer exakt återspeglar sina känslor vid den tiden. En poäng gavs varje gång den mer "oroliga" siffran valts. Den totala poängen sträcker sig från 0 till 8 och en poäng på 9 gavs om barnet vägrade att använda skalan.

Bild i full storlek

Perioperativa förfaranden

Vid induktion placerades laryngealmaskeringsväg och smärtstillande suppositorier (diklofenaknatrium 1-2 mg kg −1 och paracetamol 20-40 mg kg −1 ) administrerades. Anestesi bibehölls med isofluran under det kirurgiska ingreppet. Även om denna regim ofta används kan narkosläkare, baserat på deras bedömning av varje barn, administrera endast diklofenaknatrium eller paracetamol och bibehålla anestesi med sevofluran.

Randomisering utfördes med hjälp av tidigare blandade kuvert innehållande instruktioner beträffande injektionstekniken. Dessa överlämnades till operatörerna som skulle utföra extraktionerna. Lidocaine 2% med epinefrin 1: 80 000 2, 2 ml patron (Xylocaine ®, Astra, UK) användes och den rekommenderade maximala dosen på 4, 4 mg kg −1 överskreds inte under hela studien. De tre studiegrupperna var:

  • Ingen perioperativ LA (NLA)

  • Infiltrationsinjektion (IFL). 0, 5 ml LA administrerades i varje kvadrant som krävde extraktioner med användning av en självsugande spruta (Aspiject ® självsugande tandspruta, Danmark) med 30G 21 mm nålar (Carpule ®, Heraeus Kulzer) 5

  • Intraligamental injektion (ITR). 0, 2 ml LA administrerades i det mesio-buccala periodontala ligamentet för varje tand som skulle extraheras med användning av en intraligamental spruta (Citoject ®, Heraeus Kulzer) med 30G (X-Short) 10 mm nål (Hypo ®, Dentsply, USA).

Dessa kuvert återlämnades till den förseglade forskaren och öppnades först i slutet av studien. Både forskaren och föräldrarna / vårdnadshavarna var blinda för tekniken för perioperativ LA.

Postoperativa förfaranden

Följande data registrerades:

  1. Längden från början av anestesi (tillgänglig från patientregistret i operationssalen) till medvetandet återfanns i återhämtningsrummet (tid till ögonöppning)

  2. Poäng och smärta / obehag poäng registrerades med användning av den förenklade Småbarn-förskolear Postoperative Pain Scale (STPPPS) och kompletterad med den modifierade smärta / obehag skalan (MPDS):

    • MPDS valdes för sin lämplighet för övervakning under återhämtningsperioden. Detta utfördes vid tidpunkten för återhämtning i återhämtningsrummet (0 minuter), 15 minuter och 30 minuter. 1, 11, 12 Varje artikel fick en poäng och summerades vid varje observationspunkt (Tabell 1). Den totala poängen varierar från 0 till 6

    • STPPPS valdes för dess tillämpbarhet i denna åldersgrupp, validerad för användning av föräldrar och därför lämplig för att få smärta hemma. Detta utfördes vid ankomsten till återhämtningsavdelningen (0 minuter), 30 minuter, första natten, andra natten och tredje natten. 1, 13 Varje artikel fick en poäng och summerades vid varje observationspunkt (Tabell 2). Den verbala poängen för S eller X betraktas som 0. Den totala poängen sträcker sig från 0 till 6. Varaktigheten på 30 minuter valdes på grund av snabb återhämtning från sådana korta procedurer och dessa barn släpptes vanligtvis på cirka 45 minuter. Vid utskrivning instruerades föräldrar / vårdnadshavare att administrera orala smärtstillande medel till barnet på prn-basis. Efterföljande utvärderingar utfördes genom telefonkontakter vid en förutbestämd tid, mellan kl

  3. Postoperativa ångestpoäng registrerades med användning av VPS cirka 10-15 minuter efter ankomst till återhämtningsavdelningen 1

  4. Analgetiska suppositorier och anestesimedel (hämtas från anestesimarket i slutet av studien).

Full storlek bord

Full storlek bord

reproducerbarhet

Överenskommelse mellan två observatörer mättes med hjälp av Cohens vägda kappa. Detta utfördes på åtta barn, som inkluderade 15 parade observationer med användning av STPPPS och 25 parade observationer med användning av MPDS.

Statistisk analys

Data behandlades i SPSS för Windows (Release 11.0.0, Leadtools © 1991-2000, Lead Technologies Inc.). Data testades med avseende på normalitet med användning av Shapiro-Wilk-statistiken och rapporterades som medelvärde och SD om normalitet antogs, eller median med interkvartilintervall (IQR) och intervall om normalitet inte antogs. Data om patientegenskaper jämfördes med ANOVA om data vanligtvis distribuerades medan Kruskal-Wallis-testet tillämpades för icke-normalt distribuerad data. De viktigaste resultatvariablerna - smärta, smärta / obehag och ångestpoäng visade signifikanta avvikelser från en normalfördelning och därmed användes Kruskal-Wallis, Mann-Whitney U-test och Wilcoxon signerat rankningstest (preoperativt och postoperativt ångestresultat) för att testa för bevis av betydande skillnader. Korrelationsrelationer mellan dessa huvudutfallsvariabler analyserades med hjälp av Spearmans rangordningskorrelation. 14 Ett p-värde mindre än 0, 05 ansågs statistiskt signifikant för alla utförda tester. Inga preliminära data fanns tillgängliga för en effektberäkning och vi bestämde att en studie med 18 personer per grupp skulle upptäcka en förskjutning av 0, 93 standardavvikelser med effekt 80% på den konventionella 5% alfa-nivån.

Resultat

Av de 87 slumpmässiga barnen analyserade vi data från 54 barn eftersom alla dessa fick både diklofenaknatrium och paracetamol suppositorier och isofluran som anestesimedel. Tjugofem barn fick ett annat smärtstillande suppositorium och anestesimedel, fyra drog sig tillbaka från studien och ytterligare fyra hade en ofullständig registrering av deras bedövningsark. Av de 54 barnen fick 18 NLA, 17 fick IFL och 19 fick ITR. De tre grupperna var liknande i ålder, vikt, antal extraherade tänder och tid till ögonöppning (tabell 3). Figur 2 visar ett flödesschema som illustrerar barnets disposition i studien.

Full storlek bord

Bild i full storlek

En reduktion av smärtvärden observerades i alla grupper från 0 minuter till den tredje natten postoperativt, med signifikanta skillnader mellan de tre grupperna endast den första natten (p = 0, 036) (tabell 4). Ytterligare analys visade att ITR-gruppen hade signifikant lägre smärtvärden jämfört med IFL-gruppen (p = 0, 012). Minskning av värden för smärta / obehag observerades också i de tre grupperna utan några signifikanta skillnader vid någon observationspunkt (Tabell 5).

Full storlek bord

Full storlek bord

Postoperativa ångestpoäng var signifikant högre jämfört med preoperativa ångestpoäng i varje grupp (tabell 6). Ytterligare analys visade att postoperativ ångestpoäng bland de tre grupperna inte var signifikant olika (p = 0, 23). Det fanns heller inga signifikanta korrelationer mellan de viktigaste utfallsvariablerna i både NLA och IFL-grupper. I ITR-gruppen (tabell 7), även om poängen för preoperativ ångest inte heller var korrelerade med smärta och smärta / obehag poäng, visade postoperativ ångest poäng betydande korrelation med smärta / obehag poäng på 0 minuter (p = 0, 002) och 15 minuter (p = 0, 023) och smärtvärden på 0 minuter (p = 0, 006). Två barn utesluts, eftersom de inte kunde förstå användningen av VPS.

Full storlek bord

Full storlek bord

De viktade kappavärdena varierade från 0, 77-0, 95 för artiklarna i STPPPS och 0, 71-0, 73 för artiklarna i MPDS. Det verkade vara "bra" till "mycket bra" överenskommelse mellan båda observatörerna i bedömningen av smärta och smärta / obehag poäng.

Diskussion

Resultaten som erhölls från de 54 barn tycktes indikera att användningen av perioperativ LA hos små barn som genomgick extraktioner under GA är till liten nytta under återhämtningsperioden. Det verkade som att värden för smärta, smärta / obehag och ångest inte var signifikant olika mellan de tre grupperna vid någon tidpunkt för observation under återhämtningsperioden. Det faktum att det inte fanns några signifikanta skillnader i postoperativ smärta mellan användningen av perioperativ LA och ingen LA var i överensstämmelse med en tidigare studie. 15 Resultaten från denna studie sammanföll dock inte med en annan studie, där barn som hade perioperativ infiltrationsinjektion av LA tycktes vara mer besvärliga. 5

ITR-gruppen visade inte signifikant lägre smärta och smärta / obehag poäng under återhämtningsperioden som förutspådd. Detta kan vara resultatet av administrering av endast 0, 2 ml LA för varje tand. Det finns inga publikationer angående användningen av intraligamental injektion för flera extraktioner under GA. Den intraligamentala injektionstekniken som beskrivs av de flesta myndigheter är huvudsakligen avsedd för behandling på en enda tand och kräver mesial och distal injektion för flera rotade tänder. Vi ville undersöka möjligheten att använda den här tekniken för flera extraheringar av lövtänder inklusive en full munöppning. Om 0, 2 ml administrerades för enkelrotade tänder och 0, 4 ml (0, 2 ml mesialt och 0, 2 ml distalt) för flerrotade tänder, skulle minimivikten för en full munfrigång (20 tänder) vara 25, 5 kg, vilket är över medelvikten för barn under sex år.

De obetydliga skillnaderna i poäng och smärta / obehag poäng under återhämtningsperioden kan också orsakas av administrering av smärtstillande suppositorier. Även om IFL och ITR kliniskt skulle ha längre behandlingstid var tiden för ögonöppning inte signifikant olika mellan de tre grupperna, med ett totalt medelvärde (SD) på 32, 4 (9, 17) minuter. Eftersom suppositorium diklofenaknatrium uppnådde maximala plasmakoncentrationer på cirka 30 minuter, 11, 16 snabbare än paracetamol, kan de obetydliga skillnaderna i smärta och smärta / obehag poäng under återhämtningsperioden orsakas av användning av detta läkemedel.

Förutom användningen av smärtstillande suppositorier, kan de obetydliga skillnaderna i smärta och smärta / obehag poäng under återhämtningsperioden orsakas av att dessa barn, på grund av deras unga ålder, desorienterade, förvirrade och upprörda när de vaknade i en annan miljö. Agitation vid uppkomst av anestesi har visat sig ha samband med användningen av isofluran som ett anestesimedel. 17

Det faktum att dessa barn var desorienterade, förvirrade och upprörda kunde också förklara den signifikanta ökningen av postoperativ ångestpoäng i alla studiegrupper. Föreliggande resultat visade inga signifikanta skillnader i resultat efter ångest och därmed kanske perioperativ LA-teknik inte var en bidragande faktor. Resultaten av denna studie stödjer tidigare forskning där patientens preoperativa ångest inte relaterade direkt till deras postoperativa smärta. 7 De var förmodligen inte medvetna om hur mycket obehag de kan förvänta sig efter operationen, eventuellt av att de blev försäkrade av sina föräldrar att de inte skulle känna smärta eftersom de kommer att ”sova” under hela proceduren. Även om en tidigare rapport föreslog att postoperativ ångest är positivt relaterad till postoperativ smärta, så visade man inte att detta i allmänhet var fallet i denna studie, med undantag för ITR-gruppen, som bara kunde vara en slump. Orsakerna till dessa fynd kan förmodligen vara multifaktoriell, som förklarats tidigare, en blandning av desorientering, förvirring och agitation och på grund av ung ålder.

Vid urladdning hade ITR-gruppen signifikant lägre smärtvärden den första natten postoperativt jämfört med IFL-gruppen (p = 0, 012). Det verkade som att användningen av intraligamental injektion kunde vara mer fördelaktig eftersom efterverkan av mindre mjukvävnadssömnad ursprungligen på något sätt kunde tolereras med minskad upplevd smärta / obehag och därmed visade mer gynnsamma resultat senare.

Resultaten av denna studie väckte viktiga frågor beträffande användningen och fördelarna med perioperativ LA för extraktioner enligt GA. Det har rapporterats att den enda användningen av anestesimedel inte kan undertrycka hemodynamiska reaktioner (blodtryck och hjärtfrekvens) eller hjärtarytmier till följd av smärtsamma kirurgiska stimuli. 18, 19 Eftersom studier har visat att användningen av perioperativ LA i kombination med GA kan minska dessa svar på kirurgisk stimulering, 18, 20 verkade det rimligt att fortsätta denna praxis.

Slutsats

Bevis från denna studie tycktes tyder på att postoperativ smärta / obehag och ångest som upplevdes under återhämtningsperioden hos små barn som hade extraktioner under polikliniska "kortfall" GA med preoperativa smärtstillande suppositorier, inte påverkades av perioperativa injektionstekniker och användningen av LA. Efter utskrivning hade emellertid barn som fick perioperativ intraligamental injektion av LA signifikant lägre smärtvärden den första natten postoperativt.