Neoadjuvans kemoradiering och konservering av sfinkter | naturen granskar gastroenterologi och hepatologi

Neoadjuvans kemoradiering och konservering av sfinkter | naturen granskar gastroenterologi och hepatologi

Anonim

Fördelen med preoperativ kombinerad kemoterapi och strålbehandling för att utföra sfinkterbevarande kirurgi för patienter med lokalt avancerad distal rektalcancer stöds inte av fynd från slumpmässiga, kontrollerade studier. Dessa fynd har emellertid nu ifrågasatts av en studie som stöder möjligheterna till ett skräddarsytt kirurgiskt tillvägagångssätt för behandling av rektalcancer på grundval av tumörbeteende efter neoadjuvant behandling.

En retrospektiv studie från Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, NY, undersökte resultatet av sfinkterbevarande operation hos patienter med låg rektalcancer som hade fått preoperativ kombinerad kemoterapi och strålbehandling. 1 I denna studie genomgick 148 patienter med lokalt avancerad cancer i den yttre distala ändtarmen preoperativ, kombinerad modalitetsbehandling följt av en av tre typer av kirurgiska ingrepp: abdominoperineal resektion (APR), låg anterior resektion (LAR) med häftad coloanal anastomos, eller LAR med intersfinkterisk dissektion och en hand-sydd coloanal anastomos (LAR-HS). Beslutet att genomföra sfinkterbevarande operation baserades på flera faktorer, inklusive tumörens närhet till det anala sfinkterkomplexet, tumörens svar på neoadjuvansbehandling, preoperativ sfinkterfunktion och den enskilda patientens preferens. APR genomfördes om patienten hade tumörinvolvering av det yttre sfinkterkomplexet, en otillräcklig distal marginal med dålig preoperativ sfinkterfunktion, eller om patienten föredrog att inte ha tarmkontinuitet.

"… fördelarna med sfinkterbevarande för patienter utan god sfinkterfunktion är tveksamt"

Totalt 85 patienter (57%) genomgick sfinkterbevarande resektion med en av de två konservativa förfarandena, medan 63 patienter (43%) genomgick APR. Fullständig resektion med negativa histologiska marginaler uppnåddes i 92% av patienterna. Totalt sju lokala återfall rapporterades under uppföljningen (median 47 månader), varav en, noll och sex lokala återfall inträffade hos patienter som genomgick LAR, LAR-HS respektive APR. I dessa grupper var den uppskattade 5-åriga återfallsfri överlevnaden 85%, 83% respektive 47% och sjukdomsspecifik överlevnad var 97%, 96% respektive 59%. 1

Bevis från tidigare slumpmässiga studier antydde att preoperativ kombinerad kemoterapi och strålbehandling inte gynnar konservering av sfinkter hos patienter med låg rektalcancer. 2 Weiser et al . rapporterade att användningen av preoperativ kombinerad kemoterapi och strålbehandling i deras population av patienter med mycket låga, lokalt avancerade lesioner möjliggjorde identifiering av en undergrupp av patienter för vilka den sfinkterbevarande kirurgiska proceduren inte var skadlig, trots den avancerade presentationen av deras tumörer.

Under en resektionsprocedur skapar kirurger marginaler som kan ha tumörengagemang på olika platser. De viktigaste av dessa marginaler när det gäller deras förmåga att förutsäga om en tumör kommer att återkomma är de perifera och distala marginalerna för en resektionscancerresektion. Resultat från en litteraturöversikt från 2008 stödde förmågan hos omkretsresektionsmarginalen att förutsäga lokalt återfall och, i mindre utsträckning, utvecklingen av avlägsna metastaser och överlevnad för patienter med rektalcancer. 3 Genom multivariat analys förblev förekomsten av en positiv omkretsresektionsmarginal fortfarande en av de starkaste prognostiska indikatorerna på tumöråterfall och patientens överlevnad. 3 För att minska förekomsten av positiva perifera resektionsmarginaler för patienter som är kandidater för APR, antog vissa kirurger att en radikal eller "cylindrisk resektion" skulle ta bort en större mängd vävnad än traditionella tekniker skulle, och därmed minska risken för perforering och sannolikheten för positiva perifera resektionsmarginaler. 4, 5 En randomiserad studie från Polen rapporterade en signifikant minskning av antalet positiva perifera resektionsmarginaler uppnådda genom resektion efter kombinerad kemoterapi och strålbehandling jämfört med antalet positiva perifera resektionsmarginaler uppnås genom resektion efter kortvarig preoperativ strålterapi - en teknik som orsakar inte vanligtvis tumören. 6

Weiser och kollegor noterade en minskning av tumörstorleken och utförde sfinkterbesparande operation utan att försämra graden av positiva perifera resektionsmarginaler, vilket var signifikant lägre för patienter som genomgick LAR än för dem som genomgick APR (2% mot 13%, respektive). Den minskade tumörstorleken efter kombinerad kemoterapi och strålbehandling gav forskarna ökade mängder rektalvävnad för att utföra en sfinkterbevarande procedur. Denna procedur involverade ibland skärning av en distal marginal över vävnad som tidigare upptagen av tumören. Den låga frekvensen av tumöråterfall som rapporterats av Weiser och kollegor hos patienter som genomgick en sfinkterbevarande operation stödde detta val.

Observera att fördelarna med sfinkterbevarande för patienter utan god sfinkterfunktion är tveksam. De flesta patienter som har genomgått sfinkterbevarande operation för låg rektalcancer anses ha acceptabla för god postoperativ sfinkterfunktion, men så många som 20% kommer att vara mer eller mindre inkontinenta, inte bara för flatus eller lös avföring, men också för fast avföring . 7 Det är svårt att dra slutsatser från den tillgängliga litteraturen om detta ämne, men enorma regionala och kulturella skillnader är uppenbara. En negativ effekt av preoperativ kombinerad kemoterapi och strålterapi på sfinkterfunktion har rapporterats; 8 men Weiser et al . missade en möjlighet att bidra med data till denna debatt - de rapporterade endast stomfria överlevnad, vilket var 98% för patienter som genomgick LAR och 86% för dem i LAR-HS-gruppen.

Patienter med ett patologiskt, fullständigt svar efter kombinerad kemoterapi och strålbehandling verkar tillhöra en grupp med en gynnsam prognos, 1, 9 men identifiering av dessa patienter med användning av preoperativ avbildning är ännu inte tillförlitlig. Av särskild anmärkning hade 9% av patienterna som genomgick APR inga bevis för tumör i resekterade prover. 1 För patienterna är kunskapen att de kommer att ha en permanent stomi, trots inga bevis på tumör, alltid svår att acceptera. För att ta itu med de kliniska problemen hos den lilla, men mycket krävande, gruppen patienter som har uppnått ett patologiskt, fullständigt svar och som har en permanent stomi, är ett grundläggande krav ett tvärvetenskapligt medicinskt team. Sådana team kan bäst identifiera de patienter som troligen kommer att uppnå ett fullständigt patologiskt svar med preoperativ användning av en kombination av kliniska undersökningar och morfologisk och funktionell avbildning. Dessa patienter har vanligtvis en liten restsjukdom i den yttre distala ändtarmen. Efter utvärdering av funktionen hos patientens sfinkter före operationen kan det tvärvetenskapliga teamet diskutera alternativa lokala behandlingar med sådana patienter, beroende på deras ålder och önskemål, eftersom lokal kirurgi för lokalt avancerad rektalcancer i denna situation ännu inte anses vara ett standardförfarande . 10

Trots den adjuvana kemoterapi och strålbehandling som erbjöds till majoriteten av patienterna (89%) som observerades i Weiser et al .: S studie, hade 35% av patienterna som genomgick APR och 14% av de som behandlades med LAR metastaser. 1 Dessa data stöder slutsatsen att patienter som svarar på preoperativ kemoradieringsbehandling, som i denna studie i större utsträckning representerades i LAR-gruppen än i APR-gruppen, har en förbättrad prognos. Dessa data betonar också ett behov av mycket effektiv samtidig kemoterapi och strålbehandling, eller administreringssätt som optimerar prognosen för patienter med låg rektalcancer. Förekomsten av metastaser identifierar en grupp patienter som omfattar cirka 30% av de med lokalt avancerad rektalcancer. Som nämnts ovan är denna undergrupp en utmaning för forskning om nya läkemedel, multimodala kombinationer och tidpunkten för läkemedelsadministration. Den viktigaste utmaningen är dock fortfarande att differentiera sådana patienter från de som inte kommer att ha metastaser för att undvika administrering av en kostsam och toxisk terapi till ett stort antal patienter för vilka effekterna kommer att vara värdelösa.

Icke desto mindre undersöker Weiser et al . förbättrar den vetenskapliga debatten om optimering av behandlingen för patienter med rektalcancer. De rapporterade uppgifterna stödjer en regim där graden av tumörreduktion efter preoperativ kombinerad kemoterapi och strålbehandling hos patienter med distalt lokaliserad, avancerad rektalcancer utgör grunden för kirurgens val om att utföra sfinkterbevarande kirurgiska ingrepp utan effekt på tumörkontroll.