Ett stort hälsosystemets tillvägagångssätt för användning av den genetiska rådgivaren cpt® 96040-kod | genetik inom medicin

Ett stort hälsosystemets tillvägagångssätt för användning av den genetiska rådgivaren cpt® 96040-kod | genetik inom medicin

Anonim

ämnen

  • Genetisk rådgivning
  • Genetiska tjänster

Abstrakt

Syfte: År 2007 godkändes CPT®-kod 96040 för genetiska rådgivningstjänster som tillhandahålls av icke-fysiska leverantörer. På grund av professionellt erkännande och licensieringsbegränsningar är erfarenheter av direktfakturering av genetiska rådgivare för dessa tjänster begränsade. En minoritet av genetikskliniker rapporterar att använda denna kod på grund av begränsningar, inklusive upplevd förnekande av koden och förvirring beträffande efterlevnad av denna kod. Vi presenterar resultaten av vår strategi för 96040 fakturering för genetisk rådgivningstjänster under en övervakande läkare National Provider ID-nummer i en strategi för integration av genetiktjänster inom avdelningar för nongenetikspecialiteter i ett stort akademiskt medicinskt centrum.

Metoder: 96040 faktureringsmöten spårades under en 14-månadersperiod och analyserades för återbetalning av privata betalare. Associering av förnekande med diagnoskod eller genetiktjänstens specialitet analyserades statistiskt. Beskrivande data om tillgänglighet för möten sammanfattas också.

Resultat: Av 350 möten januari 2008 till februari 2009 fakturerades 289 (82%) till privata betalare. Av dessa fick 62, 6% viss återbetalning. Ingen förening sågs för förnekande när den analyserades med diagnoskoden eller genom genetikfokus. Genom denna modell fördubblades tillgängligheten för genetik utnämnd minimalt.

Slutsats: Genom att använda 96040 var det möjligt att utöka tillgången till genetiktjänster, ökade tillgängligheten för möten och lyckades få ersättning för mer än hälften av fakturerade möten.

Huvudsaklig

Genetisk rådgivning har länge stöttts av många professionella medicinska organisationer som väsentliga för sjukvården för patienter som är oroliga för predisposition till, förekomst eller återfall av sjukdom. 1–4 Fakturering för genetisk rådgivningstjänster (GCS) är dock inkonsekvent nationellt. 5

Vanliga utmaningar när det gäller att utveckla en återbetalningsstrategi har inkluderat bristen på konsekvent tillstånd och federalt erkännande av genetiska rådgivare. Statliga regeringar reglerar sjukvårdspersonal och standarder för medicinska tjänster i en stat genom licenslagar. För närvarande har endast 13 stater antagit lagstiftning för licensiering av certifierade genetiska rådgivare, med åtta stater som aktivt utfärdar licenser och ytterligare stater som aktivt bedriver detta. 6 Den federala lagen om social trygghet från 1935, reglerad av Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) och den amerikanska kongressen, definierade vilka icke-fysiska sjukvårdsleverantörer (NPP) som kan tillhandahålla och fakturera Medicare direkt under deras eget National Provider ID (NPI) nummer, för sjukvårdstjänster. 7 Denna rättsakt antogs före förekomsten av genetisk rådgivning som ett hälsovårdsområde, och genetiska rådgivare, även om de nu godkänts för att erhålla en NPI, erkänns därför inte som fakturerbara NPP av Medicare. Betalare för privata sjukförsäkringar (deltagande leverantörsorganisationer) eller hälsohanteringsorganisationer är inte skyldiga att följa dessa CMS-riktlinjer för att avgöra vilka tjänster de kommer eller inte kommer att ersätta; ändå fungerar CMS ofta som en guide även för de förstnämnda.

År 2007 godkände American Medical Association (AMA) den aktuella procedurterminologin (CPT®) -koden 96040 för tjänster som tillhandahålls av en utbildad genetisk rådgivare för icke-fysiker och inkluderade inhämtning och konstruktion av en strukturerad familjehälsohistoria, analys av tillgänglig medicinsk information för genetisk riskanalys, genetisk utbildning och psykosocial utvärdering av patienten och familjen. 8 När dessa tjänster utförs av en läkare som leverantör används en utvärderings- och hanterings-CPT®-kod (E&M). Före detta datum fanns ingen korrekt medicinsk faktureringskod specifikt för GCS tillhandahållen av en genetisk rådgivare. Även om detta betecknar AMAs erkännande av GCS som viktiga och separata tjänster, ersätter Medicare inte denna kod som en separat fakturerbar tjänst på grund av ovan nämnda brist på erkännande av genetiska rådgivare som NPP: er av CMS och att dessa tjänster också samlas in i E & M-tjänsterna hos en CMS-godkänd läkare. Det relativa värdet på professionellt leverantörsarbete som utförs med den här koden som finns tillgängligt i det publicerade Medicare-avgiftsschemat är lågt, eftersom genetiska rådgivare ännu inte är CMS-erkända professionella leverantörer. En undersökning som utfördes bland National Society of Genetic Counselors avslöjade endast 24% av de genetiska rådgivarna, som rapporterade fakturering för sina tjänster, använde denna kod med olika strategier och ersättning. 5

Center for Personalised Genetic Healthcare (CPGH) är den kliniska komponenten i Genomic Medicine Institute inom Cleveland Clinic (CC). CPGH började först tillhandahålla klinisk patientvård hösten 2005, och vid tidpunkten för studien bemannades studien av fyra MD-genetiker, för totalt 1, 8 kliniska heltidsekvivalenter (FTE) dedikerade till klinisk vård och 10 genetiska rådgivare med 6, 5 klinisk FTE. De kliniska fokusen omfattar all medicinsk genetik och subspecialiteter, men vid tidpunkten för inledningen av denna studie bestod huvudsakligen av cancer, barn och allmänna genetiska tjänster.

Från 2005 till 2008 sågs alla kliniska patienter med den parade MD-genetiska rådgivningsmodellen, där alla patientmöten involverade aktiv patientkontakt ansikte mot ansikte av både den genetiska rådgivaren och den behandlande MD-genetikern. Familjehistoria och medicinsk historia samlades främst av den genetiska rådgivaren, fokuserad differentiell diagnos-sökande historia och fysisk undersökning utförd av MD, och rådgivning om diagnosen, misstänkt diagnos och möjlig testning skulle utföras av den genetiska rådgivaren, MD, eller båda leverantörerna som ett team. Inom denna leveransmodell fakturerades alla möten med lämpliga E&M CPT®-koder, nämligen 99201–99205; 99.241-99.245; 99212–99215, eller de förebyggande tjänsterna koder 99401–99404, i förekommande fall, endast för MD-genetikernas tid. Den tid som den genetiska rådgivaren använde fakturerades inte.

Som svar på den ökande efterfrågan på GCS över ett brett spektrum av specialiteter inom CC-hälsosystemet (CCHS) inleddes ett försök att förbättra tillgången. Huvudmålen för detta initiativ inkluderade minskad väntetid för patienten; öka ekonomiskt stöd till den genetiska rådgivande personalen; och öka integrationen av GCS i så många som möjligt specialiserade avdelningar för nongenetik inom sjukhussystemet samtidigt som de upprätthåller överensstämmande rapportering om de tjänster som utförts. För närvarande (första kvartalet 2011) har vi integrerat våra genetiktjänster i 25 olika lägen för nongenetikskliniker som tillhör Taussig Cancer Institute, Heart Vascular Institute, Pediatrics Institute, Obstetrics / Gynecology and Women's Health Institute, Digestive Diseases Institute, Head and Neck Institute, Wellness Institute, etc. CCHS är ovanligt eftersom det nyligen (från 2007 och framåt) bytte till ett instituts modell och både medicinska och kirurgiska (och andra relevanta) avdelningar / tjänster är bosatta inom ett enda kliniskt institut. Till exempel tjänar vi både den medicinska gastroenterologin och kirurgiska gastroenterologitjänster inom Digestive Diseases Institute.

Samhällsavdelningen konsulterades för att fastställa den mest exakta strategin för och är ett avgörande element för att försöka etablera en strategi för GCS-faktureringsmodell inom vårt stora akademiska medicinska centrum. En analys av CCHS-efterlevnadsteamet fastställde att 96040 CPT®-koden tydligt definierar de tjänster som beskrivs som tillhandahållna av en icke-fysikalisk genetisk rådgivare. Inom CCHS kan GCS sedan tillhandahållas på begäran av en CCHS-läkare med en övervakande (genetik eller nongenetisk) läkare på plats, med användning av 96040-koden under NPI för den övervakande läkaren. Den övervakande läkarnas NPI-nummer användes för att återspegla övervakningen av dessa tjänster, medan 96040 valdes ut som den mest transparenta kodningen som mest exakt återspeglar tjänsterna som tillhandahålls av en genetisk rådgivare för NPP. En servicemodell utvecklades som tillhandahöll GCS inom begärande avdelningar, i samarbete med de begärande läkarna som använder denna kod. Denna plan möjliggjorde fysisk separering av genetisk rådgivare och MD-genetiker och möjliggjorde också fakturering av den genetiska rådgivarens tid.

Användning av E&M CPT®-koder är tillgängliga för användning av NPP: er; emellertid är dessa koder begränsade i förmågan att exakt skildra den levererade GCS. Av denna anledning valdes 96040 som den mest exakta beskrivningen av de tjänster som tillhandahålls enligt denna modell. En skattesats som bedömdes vara sedvanlig och rimlig för regionen, baserad på jämförbara tjänster för denna tidsbaserade kod, bestämdes med hjälp av CCHS: s efterlevnads- och kontraktsavdelningar.

Möten som fakturerats på detta sätt till privata betalare från tredje part lämnades sedan till betalaren för att avgöra om tjänsterna var en täckt förmån. För betalarna gjorde definitionen av 96040-koden klart att tjänsterna tillhandahölls av en genetisk rådgivare för NPP. Användning av det övervakande läkarnas NPI-nummer kommunicerade övervakning av tjänster och en väg för initialt införande i betalarsystemet för granskning av täckning. Inkorporering av denna modell krävde anmälan till alla inkommande patienter om möjligheten att den begärda GCS inte kan vara en täckt tjänst av deras betalare, med tillhandahållande av alternativ för förskottsbetalning för utnämningen om så önskas. För alla Medicare-patienter var det redan känt att GCS-fakturering enligt 96040-koden inte skulle betraktas som täckta tjänster. 9 För GCS, som en del av en samlad tjänst, tog institutionen upp kostnaderna. För Medicare-patienter som ses av icke-upptäckt förebyggande skäl, till exempel familjehistoria, uppmanas patienterna att fylla i ett meddelande om förmånsmottagare som bekräftar godkännande av avslöjade utgifter.

I denna studie försökte vi beskriva vår metod att använda AMA: s CPT-definierade kod för genetisk rådgivning när de utförs av genetiska rådgivare, CPT-96040, och under vård av en läkare, vare sig genetiker eller nongeneticist.

MATERIAL OCH METODER

Denna modell integrerades strategiskt över CPGH och CCHS, och riktade sig till avdelningar som kan uppleva en högre andel patienter som skulle dra nytta av GCS, och där en MD-leverantör av nongenetics hade visat ett starkt intresse för att förkämpa införlivandet av GCS. Patientmöten inom de första 14 månaderna från byggandet av denna modell där 96040 fakturerades spårades med hjälp av Compass-programvaran och analyserades för återbetalning av privata betalare från tredje part. Alla möten, där patienten valde att betala själv eller där Medicare / Medicaid var den enda täckningen och därmed 96040 inte hade någon ersättning, togs bort från analysen.

En utsedd faktureringsspecialist (och en CPGH-anställd) som granskade avslag och samordnade överklaganden för alla fall där detta var nödvändigt hjälpte också till att samla in data. All analyserad information kom från slutna konton, efter att alla betalningsansökningar hade slutförts. Uppgifter som erhölls inkluderade servicedatum, försäkringsbärare, typ av möte (cancergenetik eller allmän genetisk utvärdering), tillhörande diagnoskod, totala avgifter, total betalning, procentsats av betalda avgifter och i vissa fall minimala uppgifter om skäl för att avslå täckning var tillgängliga. På grund av begränsningar i kontraktsskyddet kan detaljerad ekonomisk avkastning inklusive betalningsfördelning eller återlämnat monetärt värde inte tillhandahållas.

Data analyserades med användning av Graph Pad Software 10 för aggregerad kategorisk och beskrivande statistik. Fishers två-svansade exakta test användes för att utvärdera för potentiell förening av återbetalning och typ av diagnoskod eller typ av tillhandahållna genetiska tjänster. Jämförelse av genomsnittliga GCS-möten per vecka före och efterinkorporering av denna modell utfördes som ett beskrivande mått på tillgång till GCS.

RESULTAT

Under den analyserade 14-månadersperioden från januari 2008 till februari 2009 kan 350 patientmöten agnostiskt (dvs. om vi ignorerade vem betalaren är) betraktas som i linje med CPT® 96040. För 61 möten, patienten självbetalda ( N = 10) eller hade Medicare / Medicaid ( N = 51), och dessa möten avlägsnades före analys. Detta möjliggör utvärdering av återbetalning av privata betalare från tredje part för de återstående berättigade 289 möten som faktiskt fakturerades till privata betalare från tredje part. Av dessa 289 möten fick 181 (62, 6%) möten en viss nivå av ekonomisk ersättning av den tredje partens privata betalare för 96040; och 108 möten fick ingen återbetalning för de tjänster som kodades med 96040 av den tredje partens betalare. Av de nekade mötena inkluderade 87 kommentarer om skäl till förnekelse. De begränsade beskrivningarna eller orsaken till förnekandet inkluderade problem med kodning, "" begränsningar i policyn ", " paket av tjänster "och" registrering eller förhandsgodkännande "-problem (tabell 1).

Full storlek bord

Det var ingen signifikant skillnad i ersättning för möten genom aktiv diagnos ICD-9-kod eller en förebyggande tjänst ICD-9 V-kod ( P = 0, 39; Tabell 2). Det fanns inte heller några skillnader i ersättning eller förnekande av 96040 av den tredje partens privata betalare efter klinisk specialitet av den genetiska riskbedömningen som utfördes (cancergenetisk riskanalys mot allmän genetisk utvärdering) ( P = 0, 14; tabell 2).

Full storlek bord

Enligt denna modell sågs i genomsnitt tre patienter / klinisk FTE per vecka i början av studien jämfört med 6, 5 patienter / klinisk FTE per vecka i slutet av studieperioden. I slutet av 2010 (ungefär 1 år 10 månader efter studiens avslutning) ser genetiska rådgivare i genomsnitt sju möten / klinisk FTE per vecka, med kapacitet att tredubbla denna volym, medan de håller FTE stabilt. Med denna modell har CPGH utvidgats till omfattande genetiska tjänster som har lagt till kardiovaskulär genetik, obstetrikgenetik och många andra subspecialitetstjänster till vår kärna av allmän, pediatrisk och cancergenetik, på huvudcampus och regional praxis. Med denna tillgänglighet kan CPGH se hänvisningar på en "samma dag" -basis.

DISKUSSION

Att fastställa en strategi eller en första passmodell för GCS-leverans som möjliggjorde ökad tillgång till genetikkompetens på ett snabbt och återbetalningsbart sätt var nödvändigt för att CPGH svarade på den ökande efterfrågan på dessa tjänster inom ett brett spektrum av specialavdelningar inom CCHS. Analys av denna metod för fakturering med 96040-koden under NPI för en övervakande läkare under en 14-månadersperiod (januari 2008 till februari 2009, inklusive) lovade i det att mer än hälften (62, 6%) av de möten som fakturerats till tredje part privata betalare fick viss återbetalning. En detaljerad analys som uppdelar återbetalningen av betalaren eller ersättningsgraden för möten kunde inte tillhandahållas på grund av oro för kontraktsskydd. Det är emellertid anmärkningsvärt att åtta olika privata betalare från tredje part var representerade i vår patientpopulation.

Även om den särskilda faktureringsmetoden använde klart definierade CPT®-koder för GCS som tillhandahålls av NPP-genetiska rådgivare, erkänner CMS inte genetiska rådgivare som fakturerbara sjukvårdspersonal, och genetisk rådgivning värderas som en återbetalad förebyggande tjänst. Av dessa skäl prenotifierades Medicare-patienter som sågs av förebyggande skäl att dessa tjänster inte var en täckt förmån och gav möjlighet till självbetalning. GCS som tillhandahålls till Medicare-patienter med medicinska tillstånd anses vara inbyggda i läkarens utvärderings- och hanteringstjänst och debiterades därför inte till Medicare eller till patienten. Patientens självbetala möten analyserades inte i detta datasystem. Vi hoppas att de senaste federala hälsovårdsinitiativen för att uppmuntra en ökning av förebyggande hälso- och sjukvård och utvärdering av värdet som tillförs av genetisk vård kommer att öka erkännandet för dessa värdefulla förebyggande tjänster för Medicare-patienter.

Av möten där information om orsaken till förnekandet erhölls berodde bara en tredjedel av dessa på grund av oro för den specifika 96040-koden, och ytterligare en tredjedel av dessa förnekningar berodde på begränsningar av den särskilda policyn. Tyvärr var specifika detaljer angående dessa inte tillgängliga. Dessa skulle kunna antas vara en bristande medvetenhet hos betalarna, val av en viss policy exklusive täckning av GCS eller brist på den nya koden i dessa betalares faktureringssystem. Detta är frågor som kan tas upp genom utbildningsinitiativ riktade till dessa betalare. Cirka en tredjedel av dessa förnekningar berodde på paket av tjänster. GCS och "rådgivning och samordning av vårdtjänster" som ingår i E&M-servicekoderna har tolkats som en och samma av vissa betalare, och därför kan E&M-koder som faktureras samma datum för tjänster som en 96040-tjänst tolkas som en upprepning av samma tjänster. Vidareutbildning för betalare beträffande de unika och komplexa tjänster som tillhandahålls av utbildade och certifierade genetiker kan hjälpa till att minska denna förvirring. Minoriteten av förnekanden för 96040 rapporterades på grund av registrerings- eller förhandsgodkännandefel; dessa är lätt att undvika i framsidan och förmodligen inte relaterade till den specifika kod som används.

Ingen signifikant skillnad sågs i ersättningen när den analyserades med avseende på vilken typ av GCS som tillhandahölls eller när den analyserades för aktiv eller förebyggande diagnoskod. Detta lovar för framtiden eftersom federala vårdinitiativ ytterligare betonar vikten av förebyggande vård och användningen av prediktiv genetisk testning för att skräddarsy hantering blir mer och mer utbredd, förmågan att stödja den ökande efterfrågan på GCS av friska individer kommer att behövas.

Ett argument mot denna modell är att återbetalningsnivåerna för 96040 är lägre än de som erhållits för E & M-koderna. Men när man undersöker förhållandet mellan användad tid och tillgång, före installationen av denna modell, tillbringade varje patient ungefär 45–60 minuter med GC och 10-30 minuter med MD genetik, varav endast MD-tiden var fakturerbar och antalet möten per vecka begränsades av MD-tillgänglighet. Efter upprättandet av denna modell tillbringade varje patient cirka 45–60 minuter med GC med tjänster som återspeglade det definierade genetiska rådgivningsområdet för praktiken. 11, 12 Komplexa fall som krävde en fullständig utvärdering av medicinsk genetik inklusive en fysisk undersökning prioriterades och triaderades till MD-genetikern, vilket resulterade i mer välgrundad användning av den begränsade kliniska tiden för MD. All GC- och MD-tid var fakturerbar och antalet tillgängliga patientmöten per vecka ökade och fortsätter att öka medan FTE var stabilt. Denna typ av tillvägagångssätt kan också vara möjlig att utvidga GCS till att omfatta regionala och samhällspraxis.

En annan fördel med vår strategi innebär den anekdotiska erfarenheten att denna modell bidrog till den större genetiska utbildningen hos de samarbetsvilliga CCHS-läkarna. Inom denna specifika modell var en genetisk rådgivare tillgänglig på de begärande specialavdelningarna för att fungera som en konsultande genetiksexpert för sina leverantörer och patienter. Marknadsföring av denna modell och de tillhandahållna tjänsterna inkluderade också leverantörsinriktade presentationer angående fördelarna med GCS ofta i miljön med stora rundor, fallgranskningar och personalmöten.

En utmaning mot den här metoden ligger i definitionen av 96040-koden. Detta tillvägagångssätt fakturerar GCS under NPI av den övervakande läkaren som "tjänster som tillhandahålls som en förlängning av den hänvisande leverantörens vårdplan." Den exakta definitionen av 96040 säger att denna kod är "för tjänster som tillhandahålls av en utbildad genetisk rådgivare för icke-fysiker" och alltså kan användning av denna kod under NPI för en läkemedelsföretag ifrågasättas av vissa. Den ideala användningen för 96040 skulle vara för genetiska rådgivare att fakturera under sitt eget NPI-nummer som unikt utbildade, legitimerad och kontrakterade vårdgivare. Dessutom erkänner 96040-koden inte den professionella utbildningen som erhållits av certifierade genetiska rådgivare, eftersom det publicerade värdet som tilldelats för professionell GCS begränsas av bristen på CMS-erkännande för genetiska rådgivare som individuella hälso-och sjukvårdspersonal. Relativa värden tilldelade 96040-koden återspeglar inte exakt den professionella expertisen som är involverad i GCS. Ett alternativ att ta itu med dessa punkter är att CCHS-kliniska institut utvecklar avtalsförhållanden med sina privata betalare för fakturering av direkt genetisk rådgivare med inkludering av verkligt värde som återspeglar de tjänster som tillhandahålls. Utan avtalsförhandlingar eller tills federalt erkännande för GCS har upprättats kommer institutionella efterlevnads- och kodningsavdelningar vara den bästa resursen för att ge vägledning och tolkning om användningen av dessa koder.

Eftersom pågående initiativ för antagande av 96040 CPT®-koden inträffar och för att utöka tillgången till genetisk expertis genom genetisk rådgivare statligt licensiering och förespråkare för att initiera federala CMS-inkludering av genetiska rådgivare som icke-medicinska leverantörer, kräver våra kollegor att ytterligare undersöka och dela sina erfarenheter i utveckla modeller av vård är nödvändigt. Även om ingen enskild modell troligen kommer att fungera för alla organisationer, förespråkar vi att dela varje prestation eller misslyckas med att fullt ut uppskatta och utveckla styrkor, utmaningar, möjligheter och taktiker för att hjälpa våra kollegor inom medicinsk genetik att anpassa sig till den ökande efterfrågan på bred genetik kunskap eftersom genetik kunskap banar vägen för personlig hälsovård