Påverkan av sömn, skärmtid, depression och stress på viktförändring i den intensiva viktminskningsfasen i livstudien | internationell journal för övervikt

Påverkan av sömn, skärmtid, depression och stress på viktförändring i den intensiva viktminskningsfasen i livstudien | internationell journal för övervikt

Anonim

Abstrakt

Bakgrund:

LIFE-studien är en tvåfas randomiserad klinisk studie som jämför två metoder för att bibehålla viktminskning efter guidad viktminskning. Fas I tillhandahöll en nonrandomized intensiv 6-månaders beteende viktminskning intervention till 472 feta (kroppsmassaindex 30-50) vuxna deltagare. Fas II är den randomiserade viktminskningsdelen av studien. Denna artikel fokuserar på fas I mätningar av sömn, skärmtid, depression och stress.

metoder:

Fas I-interventionen bestod av 22 gruppsamlingar som leddes under 26 veckor av beteendeguider. Rekommendationerna inkluderade att minska dietintaget med 500 kalorier per dag, anta kosthållningsmetoderna för att stoppa hypertoni (DASH) dietmönster och öka fysisk träning till minst 180 minuter per vecka. Åtgärder som rapporteras här är sömntid, sömnlöshet, skärmtid, depression och stress vid inträde och uppföljning efter viktminskning.

Resultat:

Den genomsnittliga viktminskningen för alla deltagare under den intensiva fasförlustinterventionen i fas I var 6, 3 kg (sd 7, 1). Sextio procent ( N = 285) av deltagarna förlorade minst 4, 5 kg (10 pund) och randomiserades till fas II. Deltagarna ( N = 472) deltog i medelvärdet av 73, 1% (sd 26, 7) av sessionerna, genomförde 5, 1 (sd 1, 9) dagliga matregister / vecka och rapporterade 195, 1 min (sd 123, 1) träning per vecka. Med hjälp av logistisk regression, förutsagde sömntid (kvadratisk trend, P = 0, 030) och lägre stress ( P = 0, 024) vid inträde framgång i viktminskningsprogrammet, och lägre stress förutspådde större viktminskning under fas I ( P = 0, 021). Dessutom var viktminskningen signifikant korrelerad med minskningar i stress ( P = 0, 048) och depression ( P = 0, 035).

Slutsats:

Resultaten tyder på att kliniker och utredare kan överväga att rikta sömn, depression och stress som en del av en beteendemässig viktminskning.

Introduktion

Två tredjedelar av USA: s vuxna är antingen överviktiga (kroppsmassaindex (BMI) vid eller över 30) eller överviktiga (BMI på 25, 0–29, 9). 1, 2 Orsakerna till fetmaepidemin verkar vara multifaktoriella och involverar en interaktion mellan genetiska, miljömässiga och livsstilsfaktorer. 3 Bland livsstilsfaktorer har störda sömnmönster 4, 5 identifierats som en trolig riskfaktor för fetma. Ett växande antal experimentella studier på vuxna har observerat ett omvändt samband mellan sömntid och medlar för viktökning. Möjliga hormonella mekanismer inkluderar minskade nivåer av leptin och ökade nivåer av ghrelin. Leptin och ghrelin är positivt associerade med mättnad respektive hunger. 6, 7

Den positiva sambanden mellan skärmtid och fetma hos barn är välkänd, 8, 9, 10 och nyligen genomförda studier har hittat en liknande positiv förening hos vuxna. Pettee et al. 11 tyckte att tv-tittartimmar var positivt förknippade med BMI och procentuellt kroppsfett, och negativt associerade med kardiorespiratorisk kondition och fysisk aktivitet med måttlig till hög intensitet. På samma sätt hade personer som använde datorer under 11 timmar eller mer i veckan högre risk för fetma. 12 Skärmtid har också varit positivt förknippad med vikt återvunnet efter betydande viktminskning. 13

Dessutom har både depression och stress förknippats med fetma. Tvärsnittsstudier och prospektiva studier har visat en signifikant positiv koppling mellan fetma och depression 14, 15, 16, 17 med en nyligen metaanalys 18 som antyder ett dubbelriktat samband; övervikt visade sig öka risken för depression och depression var förutsägbar för att utveckla fetma. På samma sätt antyder studier av både människa och djur att kronisk stress ökar intaget av energi- och näringsbeständiga livsmedel och följaktligen utvecklingen av visceral fetma. 19, 20, 21 Två senaste granskningar tyder på att kronisk stress aktiverar hypotalamisk-hypofysen-binjurens axel och det sympatiska nervsystemet, vilket resulterar i ansamling av visceralt fett och relaterade hälsoproblem (till exempel typ 2-diabetes, kardiometaboliska komplikationer). 22, 23

Tidigare studier har funnit starka samband mellan viktminskning och närvaro av interventionssessioner och efterlevnad av rekommendationer om träning och matdagbok. 24 Lite är dock känt om samband mellan sömn och skärmtid i samband med interventionsprogram för viktminskning. Denna artikel fokuserar på dessa beteenden i samband med en intensiv viktminskningsåtgärd för vuxna.

Våra analyser behandlade följande frågor:

  1. Förutsäger mått på sömntid, sömnlöshet och skärmtid vid inträde framgång i ett viktminskningsprogram? Gör mått på depression och stress till den prediktiva modellen?

  2. Korrelerar förändringar i sömntid, sömnlöshet, skärmtid, depression och stress med viktminskning?

  3. Replikerar föreningar mellan viktminskning, träningsdeltagande, träningsminuter och matregister i vår studiepopulation de som tidigare dokumenterats i litteraturen?

Metoder och förfaranden

Studera design

LIFE-studien är en utredare-initierad studie som sponsras av National Center for Complementary and Alternative Medicine. Studien granskades och godkändes av Kaiser Permanente Northwests Institutional Review Board, och alla deltagare gav skriftligt informerat samtycke. En fullständig beskrivning av skälen, designen och metoderna för LIFE-studien har publicerats någon annanstans. 25

I korthet är LIFE-studien en tvåfasstudie som undersöker två alternativa strategier för att bibehålla viktminskning. Fas I tillhandahöll en nonrandomized, 6-månaders intensiv beteendemässig viktminskning intervention till 472 vuxna deltagare. Detta interventionsprogram inkluderade rekommendationer för att minska dietintaget med 500 kalorier per dag, anta ett ätmönster i överensstämmelse med kostmetoderna för att stoppa dietmönstret för hypertoni 26 och öka fysisk träning med måttlig intensitet till minst 180 minuter per vecka. Kosthållningsmetoderna för att stoppa dieten med högt blodtryck betonar frukt, grönsaker och mjölkprodukter med låg fetthalt, inkluderar fullkorn, fjäderfä, fisk och nötter och minskas i fetter, rött kött, godis och sockerinnehållande drycker. Som sådant minskas dietmetoderna för att stoppa dieten med högt blodtryck i totalt fett, mättat fett och kolesterol, och ökas i kalium, kalcium, magnesium, fiber och protein.

Deltagare som tappade minst 4, 5 kg under fas I var berättigade till fas II, den randomiserade delen av underhåll av viktminskning i studien. I denna fas randomiseras deltagarna till ett av två viktminskningsinterventioner, med uppföljning genom 18 månader efter inträde i studien. Denna artikel fokuserar på resultat från fas I-viktminskningsinterventionen. Resultaten från den andra fasen i LIFE-studien kommer att presenteras separat när de blir tillgängliga.

behörighet

Deltagarna var män och kvinnor i åldern 30 år eller mer, med en BMI på 30-50, men väger mindre än 400 pund. Medicinska undantag inkluderade nyligen (inom de föregående 2 åren) hjärt- och kärlhändelser, cancerbehandling eller psykiatrisk sjukhusvård på patienten. Diabetiker som injicerade insulin, individer som tog mediciner för viktminskning och de som hade genomgått bariatrisk operation eller fettsugning föregående år utesluts. Ytterligare undantag inkluderade tidigare erfarenhet av akupunktur eller akupressur för vikthantering, planer på att lämna storstadsområdet före programmets slut, viktminskning på mer än 20 kilo under de senaste 6 månaderna, nuvarande graviditet eller amning samtidigt deltagande i en annan klinisk rättegång.

Rekrytering och inträde

Vi rekryterade deltagare från medlemskapet i Kaiser Permanente Northwest (KPNW), en ideell organisation för hälsounderhåll som tillhandahåller omfattande medicinsk vård till cirka 470 000 medlemmar i Portland, Oregon storstadsområde. Två uppsökande strategier implementerades. Först identifierade vi potentiellt kvalificerade deltagare elektroniskt från KPNW administrativa databaser och skickade en inbjudan att delta. För det andra använde vi en mängd olika medier för att publicera studien bredt bland KPNW-medlemmar och anställda. Dessa inkluderade e-postmeddelanden till breda distributionslistor över KPNW-anställda, inlägg i nyhetsbrev om anställda, artiklar i medlemsstyrda hälso- och hälsopublikationer och meddelanden på medlemswebbplatsen.

Personer som är intresserade av studien kontaktade rekryterare via telefon, e-post eller säker webbplats. De som var intresserade och potentiellt kvalificerade planerades till en informationssession för att lära sig mer om studien. Vid informationssessionen gav huvudutredaren en allmän översikt över studien och besvarade frågor. De som är intresserade av att bli övervägda för anmälan planerade ett inresebesök för att bestämma den slutliga behörigheten. Deltagare som uppfyllde behörighetskriterierna vid inträdesbesöket och deltog i den första viktminskningssessionen (G1) ansågs vara registrerade.

Viktminskning intervention

Tyngdförlustinterventionen bestod av 22 gruppsessioner som leddes av närings- och beteendeguider, under 6 månader. Specifika interventionsmål anges i tabell 1.

Full storlek bord

Interventionsmetoden, baserad på social kognitiv teori, beteende självhanteringstekniker, transteoretiska eller stadier av förändring, modeller och motivationsförbättring, 27, 28, 29, 30, 31 utformades för att vara stödjande, deltagarcentrerad och interaktiv. Interventionsmålen fokuserade på viktminskning. Varje grupp (20–25 deltagare) träffades varje vecka i 90 minuter. Gruppledare följde standardiserade sessioner. Varje session började med en incheckning inriktad på prestationer och hinder med avseende på varje deltagares individuella vecksmål. Guidade smågruppsaktiviteter följde incheckningen och främjade problemlösning, socialt stöd och planering av förebyggande av återfall. Gruppaktiviteter inkluderade kalorimedvetenhetsaktiviteter, färdighetsutveckling av journalföring, demonstrationer av näringsliv och fysisk aktivitet och målsättningsmoduler. I slutet av varje session utvecklade varje deltagare en plan för den kommande veckan genom att sätta mål för mat och träning och en specifik handlingsplan för att uppnå varje mål. Deltagarna fick en veckodagbok varje dag och uppmanades att spåra alla livsmedel som konsumeras och all övning slutförd. Interventionsledarna granskade dagböckerna varje vecka och gav uppmuntran och stöd för att hålla register. Deltagarna vägdes vid varje gruppsamling.

Intervention standardisering, utbildning och kvalitetskontroll

Läroplanen för gruppmöten anpassades från den första fasen av viktminskningsförsöket. 24 gruppledare träffades varje vecka för att diskutera varje grupps framsteg och för att försäkra att ämnena täcktes på liknande sätt. För att säkerställa att ledarna genomförde grupper enligt sessionens konturer använde vi ett system med slumpmässiga observationer. Observatörer (ledande interventionist, huvudutredare, medutredare och andra externa experter) slutförde en observationschecklista och diskuterade eventuella resultat med gruppledaren i en sammanfattningssession. Huvudutredaren granskade regelbundet observationslistorna.

bedömningar

Vid inträdesbesöket mätte utbildad och certifierad personal deltagarnas höjd till närmaste 0, 1 cm med hjälp av en kalibrerad, väggmonterad stadiometer. Personal mätte vikt vid inträde, vid G1, vid varje deltagande viktminskningssession och återigen vid besök efter viktminskning (PWL) ∼ 6 månader senare. Det senare besöket användes för att bestämma berättigande till randomisering till fas II. Vikt mättes till närmaste ¼ pund med en högkvalitativ digital skala med deltagaren i lätta inomhuskläder utan skor. Vikt mättes i kilo och omvandlades till kilogram för analys och rapportering. Bureau of Weights and Standards certifierade skalan årligen, och studien personal bedömde kalibreringen minst kvartalsvis. Förändring i vikt beräknades som vikt vid PWL-besöket (avslutande av viktminskningsprogrammet) minus vikt vid G1, så förändring mindre än 0 indikerar viktminskning.

Följande åtgärder samlades in vid inträde och PWL-besök. Insomnia Severity Index (ISI) 32 är ett frågeformulär med fem artiklar som mäter en deltagares uppfattning om hans eller hennes sömnkvalitet under de senaste två veckorna. Poäng från 0 till 28, med en högre poäng som indikerar sämre sömnkvalitet. Deltagarna indikerade sömntid genom att välja ett svar som är närmast deras genomsnittliga sömnmängd under en typisk 24-timmarsperiod. Svarskategorierna i timmar var 5, > 5 och 6, > 6 och 7, > 7 och 8, > 8 till 9 och> 9.

Deltagarna indikerade skärmtid genom att välja ett svar som är närmast deras genomsnittliga skärmtid per 24 timmarsperiod (datoranvändning eller tv) under de föregående 7 dagarna, med separata värden för arbetsdagar och lediga dagar.

The Perceived Stress Scale (PSS) är ett frågeformulär med 10 artiklar med poäng som sträcker sig från 0 till 40; högre poäng indikerar större stress under föregående månad. 33, 34

Frågeformuläret för personlig hälsa — Depression Subscale (PHQ-8) är ett instrument med åtta artiklar med poäng från 0 till 24; högre poäng indikerar större depression symptom under de senaste två veckorna. 35

Statistisk analys

Som förberedelse för analys granskades data och saknade värden ersattes med användning av multipel imputation (MI) (datautvidgning med Markov Chain Monte Carlo generation av beräknade värden, SAS PROC MI). Den inkluderande strategin som rekommenderas av Collins et al. 36 användes, med korrelat av saknade värden såväl som för saknad inkluderad i MI-modellen. Fem kopior av den tillräknade informationen genererades, följt av identiska analyser över alla kopior och kombination av resultat med Rubins 37 regler.

Eftersom detta är en tvåfasstudie, var ett huvudsyfte med PWL-besöket att fastställa berättigande för protokollets andra fas. Deltagare som hade undvikit kravet på viktminskning på 4, 5 kg var mindre benägna att dyka upp för sitt PWL-besök, och totalt 120 deltagare hade tilldelade vikter för detta besök. Eftersom deltagarnas vikter registrerades vid var och en av de 22 deltagande gruppminskningsvikten, fanns det flera vikter som dokumenterades över tiden för varje deltagare, och beräkningen beräknades således med extremt hög effektivitet (> 99%).

Vi använde en logistisk regressionsmodell för att utvärdera om sömntid, ISI-poäng och skärmtid vid inträde förutsäger framgång i viktminskningsprogrammet, där randomisering till fas II var det binära måttet på framgång. Ordinära sömn- och skärmtidsmätningar parametriserades som ortogonala polynomier. Sekundärt tillkom PHQ-8 och PSS-poäng till den prediktiva modellen. I post hoc- analys avsågs åtgärder som visade sig inte vara betydande i den fullständiga modellen. En multipel regressionsanalys med viktförändring (normalt distribuerad) som den beroende variabeln undersökte samma prediktorer i samma serie steg.

Korrelationer mellan förändring i sömntid, sömnlöshet, skärmtid, depression och stress med viktminskning uppskattades, inklusive grafisk utvärdering av potentiellt olinjäritet. Korrelationer uppskattades också mellan anslutningsåtgärder (närvaro vid sessionen, träningsminuter, matdagböcker) och mellan dessa och viktminskning.

Provstorlek

Effektberäkningar beräknade ett krav på 288 deltagare för projektets fas II. På grundval av erfarenheterna från våra tidigare studier riktade vi totalt 450 deltagare för fas I, och förväntade oss ett 64% avkastning till fas II. Våra slutliga siffror visade 472 inskrivna i fas I, med 60% avkastning till fas II.

Resultat

Rekrytering och baslinjegenskaper

Av 1355 personer planerade till informationssessionerna, 472 slutligen registrerade sig i viktminskningsprogrammet (figur 1). Baslinjekaraktäristiken för de som anmäldes visas i tabell 2. Medeltalens ålder var 55 år och medel BMI var 37, 7. Tjugofem procent av deltagarna var 65 år eller äldre, och 83% var kvinnor. I överensstämmelse med demografin i storstadsområdet Portland var 10% av deltagarna från minoritetsbefolkningar.

Flöde av studiedeltagare.

Bild i full storlek

Full storlek bord

Viktförändring

Den genomsnittliga viktminskningen efter 6 månader var 6, 3 kg (sd 7, 1). Sextio procent ( N = 285) av deltagarna förlorade minst 4, 5 kg (10 pund) och randomiserades till den andra fasen av studien.

Närvaro, efterlevnad och uppföljning

Deltagarna deltog i medelvärdet av 73, 1% (sd 26, 7) av de 22 gruppsessionerna, genomförde 5, 1 (sd 1, 9) dagliga matrekord per vecka och rapporterade 195, 1 min (sd 123, 1) träning per vecka.

Baslinjeprognos för framgång med viktminskning: logistisk regression (fråga 1)

I den logistiska regressionen på logit för sannolikhet för framgång nådde endast den kvadratiska trenden för sömntid betydelse ( P = 0, 036). När PSS och PHQ-8 tillsattes förändrades inte signifikansmönstret. Men efter att ha gått ur villkoren med P > 0, 05 var de slutliga oddsförhållandena 0, 966 (konfidensintervall 0, 937, 0, 995, P = 0, 024) för 1-punkts förändring i PSS (när stress ökar, viktminskning är mindre) och oddsförhållande = 0, 779 (konfidensintervall 0, 649, 0, 978, P = 0, 030) för kvadratisk trend i sömntid.

Som figur 2 illustrerar hade de som sov> 6 och 7 eller> 7 och h8 timmar dagligen högre kvalitetsnivåer för fas II, och baslinjespänningsresultat var negativt relaterade till behörighetsgraden i varje sömnkategori. I själva verket hade deltagare med de lägsta stressvärdena i mellanklassens sömnkategorier ungefär dubbelt Fas II-randomiseringsgraden hos de med högsta stresspoäng som sover 6 timmar dagligen.

Förutsedd sannolikhet för randomisering till fas II som en funktion av stress och sömntid vid inträde. Varje stapel med samma mönster visar samma avrundade PSS-poäng, vid olika nivåer av sömntid.

Bild i full storlek

Baslinjeprogniker för framgång med viktminskning: multipel regression (fråga 1)

Den första regressionsmodellen för förutsägelse av viktminskning visade inte att mått på sömn och skärmtid var associerad med viktminskning, även om ISI visade en svag förening ( P = 0, 066). När PSS och PHQ-8 lades till modellen visade endast PSS en associering bättre än P <0, 10. Efter att ha försvagat prediktorer med P > 0, 05 befanns endast stressnivå (PSS) vara associerad med efterföljande viktminskning (när stress ökar är viktförändring mindre; lutning 0, 132, se 0, 054, t = 2, 42, P = 0, 021).

Förändringar i baslinjeprognoser förknippade med viktminskning (fråga 2)

Viktförlust korrelerade signifikant med förändring från inträde till PWL i stress (PSS; r = 0, 159, P = 0, 048) och depression (PHQ-8; r = 0, 223, P = 0, 035; figur 3). Förändring under samma period i sömntid, skärmtid och sömnlöshet (ISI) kunde inte visa någon betydande linjär korrelation med viktminskning.

Förening av viktförändring och förändring i depression (PHQ-8) och stress (PSS).

Bild i full storlek

Förening av processåtgärder och viktminskning (fråga 3)

Närvaro, träningsminuter och antal dagliga matregister var alla positivt korrelerade med varandra (närvaro / träning r = 0, 362, närvaro / matrekord r = 0, 539, tränings / matrekord r = 0, 439, alla P <0, 001) och med vikt förlust (vikt / närvaro r = −0.621, vikt / träning r = −0.361, vikt / matrekord r = −0.501, alla P <0, 001).

Post hoc korrelationsanalys

Vi undersökte också föreningarna bland alla förändringsresultat. Av 15 undersökta korrelationer fann vi fem signifikanta korrelationer vid a = 0, 05 (tabell 3). Om vi ​​tillämpar en Bonferroni-korrigering ( α = 0, 05 / 15 = 0, 003), är bara två av dessa föreningar tillräckligt starka för att betraktas som betydande; dessa är förändring i PHQ-8 med förändring i ISI ( r = 0, 33, P <0, 001) och med förändring i PSS ( r = 0, 43, P <0, 001).

Full storlek bord

Diskussion

Vi fann att ingångssovtid förutspådde framgång i viktminskningsprogrammet. Konkret var det mindre troligt att deltagare som sov 6 timmar eller> 8 timmar dagligen var berättigade till fas II än de som sov> 6 och ha8 ha dag. Dessutom förutspår poäng för inträdesspänning (PSS) både berättigande till fas II och faktisk viktminskning. Som inspektionen av figur 2 visar, var de som sov 6 timmar och rapporterade den högsta stresspoäng vid baslinjen ungefär bara hälften så troliga att uppnå berättigande till fas II som de som sov> 6 och 8 timmar med en låg stresspoäng. Dessa resultat tyder på att tidig utvärdering av sömn och stressnivåer i långsiktiga vikthanteringsstudier potentiellt kan identifiera vilka deltagare som kan dra nytta av ytterligare rådgivning och resurser.

Förutom associering till framgång i viktminskningsprogrammet korrelerade förändring i PSS-poäng med förändring i vikt under den intensiva fasförlustinterventionen för viktminskning. Dessa fynd är av potentiell betydelse för både kliniker och utredare. Nyare forskning tyder på att kronisk stress resulterar i ett ökat intag av energi- och näringsämne matar, och att hormonella reaktioner på stressorer kan vara sammanflätade med den endokrina aptitregleringen. 22, 23 Dessutom finns det ackumulerade bevis för att mycket smakrik mat kan aktivera ett neurologiskt belöningssystem (opioid, dopamin och endocannabanoid signalering i det limbiska systemet 38 ) som ger kraftfull beteendeförstärkning till mat som liknar den som ses i missbruksläkemedel. Om stress blir kronisk och att äta lär sig vara ett effektivt coping-beteende, kan mycket smakrik mat tyckas vara "beroendeframkallande". Med tanke på dessa potentiella mekanismer kan det hjälpa människor att både minska stress i livet och bättre förstå den möjliga kopplingen mellan stress och deras aptit på energi- och näringsmässigt tätt smakrik mat öka deras ansträngningar för vikthantering. Dessutom kan verktyg för stresshantering hjälpa individer att hantera stressrelaterade aptitledningar och stödja deras viktminskningsinsatser.

I våra analyser förutspådde skärmtid varken framgång i viktminskningsprogrammet eller ändrades i samband med viktminskning. Träningsminuter var däremot starkt korrelerade med viktminskning. Det verkar som om framgångsrika viktminskningar behöver stillasittande vanor av vilken typ som helst att minska. Som en första förutsättning kan datorer och TV förväntas störa vikthanteringen i sammanhang där de direkt tävlar med, ersätter eller avskräcker fysisk aktivitet. Det är emellertid oklart huruvida passiv tv-tittning och datoranvändning har liknande konsekvenser för viktkontroll i detta sammanhang. Dessutom använder många datorer på jobbet, vilket ytterligare komplicerar bedömningen. Framtida forskning på detta område bör inkludera uppmärksamhet inte bara på att utveckla enkla åtgärder för att exakt utvärdera skärmtid, utan också att avgränsa effekterna av olika undergrupper av skärmexponering på nivåer av fysisk aktivitet.

För deltagarna i denna studie var genomsnittliga träningsminuter per vecka 195, 1 (sd 123, 1), medan median var 175, 1 (intervall 0–950, 3). Dessa relativt höga siffror kan delvis hänföras till vår metodik, eftersom de vecko träningsminuterna togs upp från deltagarnas självrapportdagböcker.

Sammanfattningsvis överensstämmer våra resultat med tidigare observerade fynd att anslutning till var och en av de viktigaste ingripande komponenterna (närvaro, fysisk aktivitet, att hålla matdagböcker) är starkt korrelerad med anslutning till de andra, och att anslutning till var och en av dessa är mycket korrelerad med viktminskning. 39 Dessutom fann vi att baslinjestress (PSS) förutspådde viktminskning, baslinjestress och sömntid förutspådde berättigandet att fortsätta till fas 2 i studien, och att förändringar i vikt under viktminskningsprogrammet var linjärt förknippade med förändringar i båda depressionen (PHQ-8) och stress. Eftersom våra uppgifter samlas in från en välutbildad kohort av motiverade studiedeltagare, garanterar den betoning att dessa resultat endast kan vara av begränsad generaliserbarhet. Icke desto mindre garanteras ytterligare forskning för att fastställa om direkt inriktning på stress, sömn och / eller depression som komplement till etablerade beteendeviktminskningsåtgärder kan förbättra viktminskningen.