Effektiviteten av androgenberövande terapi vid förlängning av överlevnad hos äldre män som behandlas för lokalregionerad prostatacancer | prostatacancer och prostatasjukdomar

Effektiviteten av androgenberövande terapi vid förlängning av överlevnad hos äldre män som behandlas för lokalregionerad prostatacancer | prostatacancer och prostatasjukdomar

Anonim

Abstrakt

Epidemiologiska och experimentella bevis tyder på effektiviteten av androgen deprivationsterapi (ADT) vid prostatacancerhantering (CaP). Även om ADT i allt högre grad har använts som monoterapi i CaP, är överlevnadsfördelen med ADT fortfarande oklar. Vi undersökte effektiviteten av ADT vid förlängning av överlevnad i en samhällsbaserad kohort av 64 475 äldre män som diagnostiserats med lokalregistrerad CaP, 1992–1999 med den senaste uppföljningen till december 2002, i 11 register över övervakningsepidemiologi och slutresultat (SEER). Effekten av ADT på överlevnad bedömdes med hjälp av Kaplan-Meiers metod, log-rank test och Cox proportionella risker. Efter justering för benägenheten att ta emot ADT var ADT- och icke-ADT-grupperna signifikant olika i fördelningen av kovariater förutom för komorbiditetspoäng och SEER-register. Den totala rådödligheten var signifikant högre i fall med ADT jämfört med fall som inte fick ADT, riskförhållande (HR = 1, 54; 95% CI = 1, 50–1, 58). Dödligheten minskades dock väsentligt (1, 04, 1, 00–1, 08) efter justering för standardvård, socio-demografi, tumöregenskaper, prognostiska faktorer och kemoterapi. Därför var ADT inte förknippat med signifikant ökad överlevnadsfördel för äldre män med lokalt regionalt CaP. Ytterligare studier kan behövas för att undersöka om ADT är förknippat med andra hälsofördelar och kostnadseffektiviteten för dessa fördelar.

Introduktion

Androgen deprivationsterapi (ADT) har varit en grundpelare för att hantera avancerad prostatacancer (CaP) sedan den första rapporten om hormonell manipulation av prostatakarcinomceller för över 60 år sedan. 1, 2 Huggins och Hodges 1 visade minskningen av androgennivåer efter bilateral orchiektomi, minskad progression av prostatakarcinom och ökade överlevnadshastigheter. Effekten av ADT vid CaP-behandling är rimlig eftersom CaP initialt är androgenkänslig, alltså beroende på androgener för tillväxt och spridning. 2, 3

Randomiserade kliniska prövningar (RCT) som jämför maximal androgenblockad (MAB) med monoterapi har visat motstridiga resultat när det gäller överlevnadsfördelar för ADT i CaP-hantering. 4, 5, 6 På samma sätt har effekten av adjuvant hormonterapi (HT) efter operation eller strålning, men inte HT enbart i CaP, visats i många RCT med inkonsekventa resultat. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Dessa studier visade en signifikant minskning av en 5-årig uppföljning av CaP-specifik dödlighet, med överlevnadsfördelar från 37 till 81%. Till exempel observerade en studie en 59% minskning av cancerspecifik dödlighet hos patienter med Gleason-poäng på 8–10, 12 medan en annan studie, men inte statistiskt signifikant, fann en 39% minskning av CaP-specifik dödlighet jämfört luteiniserande hormonfrisläppande hormon (LHRH) agonist plus strålning med endast strålning. 13

Specifikt har effekten av en väl tolererad LHRH-agonist vid CaP-behandling och deras effektivitet vid förlängning av liv i lokaliserad CaP observerats. 14, 15 En signifikant skillnad i progression av prostataspecifikt antigen (PSA) och organ-begränsad sjukdomsprogression visades i det kanadensiska försöket med leuprolid 3 och 8 månader plus flutamid. 16 En mycket signifikant överlevnadsfördel för extern strålbehandling (ERBT) och ADT jämfört med EBRT enbart har också rapporterats. 10, 13, 17 Överlevnadsfördelarna till förmån för radikal prostatektomi plus HT kontra radikal prostatektomi ensam har påvisats. 18, 19 Däremot har andra kliniska prövningar visat att HT som adjuvans till primärvård inte resulterar i en kliniskt meningsfull förbättring av överlevnaden. 20, 21, 22 Vidare, en metaanalys av 27 slumpmässiga studier med 8275 patienter (88% med metastaserande och 12% med lokalt avancerad sjukdom) som jämförde överlevnadsfördelen av MAB över androgenundertryck monoterapi fann 2–3% ökade 5-årigt överlevnad till förmån för MAB. 23 Eftersom dessa studier hade genomförts under kontrollerade förhållanden kvarstår dock effektiviteten hos ADT i CaP-hantering jämfört med andra behandlingar i lokalt regionalt CaP.

Randomiserade kontrollerade studier anses vara guldstandarden vid bestämning av terapiens effektivitet. Det är emellertid okänt om effektivitet under kontrollerade förhållanden har översatts till den verkliga effektiviteten i rutinpraxis. 24, 25, 26, 27 Med tanke på den ökade användningen av HT i lokaliserad och metastatisk CaP under de senaste många åren, 28 och de ökade kostnaderna, 29 är det absolut nödvändigt att bedöma effektiviteten av denna terapi för att förlänga överlevnaden för män som behandlas för lokalt regionalt CaP i rutinmiljöinställningarna. För att bestämma effektiviteten av ADT i en stor samhällsbaserad kohort av män som diagnostiserats med lokoregional CaP, använde vi ett stort samhällsbaserat prov från Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) -Medicare-länkade datasätt från National Cancer Institute (NCI). Vi ansåg att ADT är effektivt för att förlänga den totala överlevnaden hos äldre män med lokalt regionalt CaP.

Material och metoder

Datakälla

Efter godkännande från den institutionella granskningsnämnden vid University of Texas School of Public Heath, genomförde vi en retrospektiv kohortstudie med den sammanslagna SEER-Medicare-databasen för män som diagnostiserats med CaP vid 65 års ålder mellan 1992 och 1999 i de 11 SEER-områdena. SEER är en uppsättning geografiskt definierade, befolkningsbaserade, centrala cancerregister sponsrade av NCI. Källan för data för denna studie var databasen från de 11 SEER-områdena, nämligen storstadsområdena San Francisco / Oakland, Detroit, Atlanta och Seattle; Los Angeles län, San Jose – Monterey-området; och delstaten Connecticut, Iowa, New Mexico, Utah och Hawaii. Dessa geografiska områden representerar uppskattningsvis 14% av den amerikanska befolkningen.

Studera befolkning

Patienter med CaP diagnostiserade vid 65 års ålder från 1992 till 1999 i de 11 SEER-regionerna, som hade både Medicare-del A och B och inte ingick i någon hälso-underhållsorganisation (HMO) vid diagnostiden. Vi uteslutit män med metastaserad sjukdom. Alla raser inkluderades i studiepopulationen, nämligen kaukasier ( n = 53 764), afroamerikaner ( n = 6321), latinamerikaner ( n = 1143), asiater ( n = 1830) och andra ( n = 1417). Eftersom SEER tillhandahåller en kombinerad kategori för CaP-iscensättning för regional och lokal tumör, användes American Joint Committee on Cancer (AJCC) -steget för att kontrollera återstående förvirring av de kombinerade lokala / regionala stadierna.

Studera variabler

Resultatvariabel

Dödlighet med all orsak definierades som dödsfall från alla orsaker som rapporterats som den underliggande dödsorsaken. Överlevnadstiden i månader beräknades från diagnosmånaden till dödsmånaden eller till dagen för sista uppföljningen (31 december 2002).

ADT (HT och orchiectomy)

ADT definierades antingen som HT eller orchiectomy. HT beskrivs som mottagandet av LHRH-agonist. Patienter karaktäriserades som att få androgenablation eller ADT om någon av följande Medicare-procedurkoder anges så inom 6 månader efter diagnos: procedurkoder för leuprolid (J1950 eller J9217-J9219) och för gorserelin (J9202) eller procedurkoder för orchiectomy (54520- 5421, 54530 eller 54535). Orchiectomy definierades som kirurgisk kastrering i syfte att undertrycka testiklar testosteron.

Kemoterapi, kirurgi och strålning

Patienter definierades som att ha fått kemoterapi om Medicare-förfarandena indikerade det inom 6 månader efter diagnosen. Kemoterapi rapporterades som antingen mottagen eller inte mottagen. Detaljerna för kemoterapibestämning har beskrivits någon annanstans. 30 De primära terapierna i lokaliserad CaP inkluderar radikal prostatektomi, strålbehandling eller observationshantering. 31

komorbiditet

Komorbiditet konstaterades från Medicare-anspråk med diagnoser och procedurer som utfördes mellan 1 år före och 1 månad efter CaP-diagnos. 32, 33 Komorbiditetspoängen kategoriserades i fyra grupper (0, 1, 2, 3 och högre). Detaljerna för komorbiditetsbedömningen har tidigare beskrivits. 32, 34

Demografi: ras, ålder, civilstånd

Ras och ålder

Race är tillgängligt från SEER och omkodades och kategoriserades som kaukasiska, afroamerikanska, latinamerikanska, asiatiska och andra. Åldern vid diagnosen omkodades och kategoriserades i 65–69, 70–74, 75–79 och 80 år eller äldre. Äktenskaplig status klassificerades som gift, ogift och okänd när information inte fanns tillgänglig.

Socioekonomisk status

SEER-Medicare-länkade uppgifterna ger socioekonomiska ombud från folkräkningen 1990, nämligen: (I) utbildning - procent vuxna i åldern 25 års utbildning på postnummer, (II) fattigdom - procent av personer som lever under fattigdomsgränsen vid folkräkningskanalnivå och (III) inkomst - median årlig hushållsinkomst på postnummer. Fattigdom användes på folkräkningsområdet eftersom dessa data inte är tillgängliga på postnummer. De tre variablerna kategoriserades i kvartiler och när information inte var tillgänglig klassificerades denna som okänd. 32

Kliniska egenskaper och andra egenskaper

CaP-data i denna studie representerar lokalt (regionalt / regionalt) stadium. SEER definierar lokal sjukdom som en invasiv neoplasma som helt begränsas till ursprungsorgan, medan regional sjukdom avser en neoplasma som har sträckt sig utöver gränserna för ursprungsorganet direkt i omgivande organ eller vävnader. Både klass (Gleason-poäng) och AJCC-stadier (I, II, III, IV eller okänd) användes.

Statistiska analyser

Pearson χ 2- statistik användes för att bedöma skillnader i fördelningen av förklarande prognostisk, socio-demografisk och behandling bland dem som fick ADT och de som inte gjorde det. Analysen för benägenhetspoäng utfördes för att justera för differentiell fördelning av prognostiska faktorer mellan behandlade och obehandlade fall, eftersom patienter som fick behandling kan skilja sig från de som inte får per spektrum av prognostiska faktorer. Benägenhetspoäng är sannolikheten för att en patient skulle få ADT. 35 Benägenhetsgraden delades upp i kvintiler för alla patienter, vilket kunde ta bort över 90% av obalanserad förspänning från förvirrande faktorer mellan behandlade och obehandlade fall. 35

Kaplan – Meier-produktgränsen användes för att uppskatta den totala överlevnadskurvan, justering för relevanta kovariater. Dessutom uppskattades den kumulativa riskfunktionen med hjälp av Nelson – Aalen-kurvor för ADT jämfört med icke-ADT-grupper. Statistik för log-rank-testet användes för att bedöma lika överlevnad för ADT relativt till icke-ADT. Detta test är lämpligt när faror är proportionella mot varandra. 36 Förutsatt att riskfrekvensen är proportionell eller konstant och det inte finns några tidsberoende kovariater, användes Cox: s proportionella riskregressionsmodell med Breslow-metoden för band för att bedöma den relativa risken att dö i samband med ADT, efter justering för relevanta kovariater. Slutligen användes sannolikhetsförhållandestestet och den utvidgade Cox-modellen för att undersöka modellens lämplighet respektive proportionella riskantagandet, medan Cox – Snell-resterande användes för att bedöma modellens totala passform. Sannolikhetsvärdena var två halade vid P <0, 05 signifikansnivå. Alla analyser utfördes med hjälp av STATA-statistikpaketet, version 9.0.

Resultat

Tabell 1 visar antalet och procentandelen äldre män med lokalreglerad CaP med olika patient- och canceregenskaper. Jämförelsen av dessa faktorer mellan patienter som fick HT och de som inte gjorde det efter justering för benägenhetspoäng presenteras också. Även om de inte visades på bordet, var de som behandlades och obehandlade med ADT statistiskt signifikant olika med avseende på alla kovariater (; 2 ; P <0, 05). Sammantaget fick 17 415 (27, 0%) män med lokalt regionalt CaP ADT. En statistiskt signifikant skillnad i dessa kovariater observerades mellan de behandlade och obehandlade med ADT ( χ 2 ; P <0, 05). Efter justering för benägenhetspoäng för att få ADT fanns emellertid ingen statistisk signifikant skillnad i komorbiditet och SEER geografiska områden i fall behandlade och obehandlade med ADT ( χ 2 ; P <0, 41) respektive ( χ 2 ; P <0, 39).

Full storlek bord

Tabell 2 visar effekten av ADT på dödligheten av all orsak hos män med lokoregional CaP stratifierad genom primärterapi, kemoterapi, ålder, Gleason-poäng, tumörstadium och komorbiditet. Efter stratifiering med radikal prostatektomi (RP), strålterapi (XRT), XRT plus RP och vakande väntande (WW), var det en statistiskt signifikant ökning av dödligheten av orsak till orsak, 35, 56, 53 respektive 30%. Effekten av ADT på dödligheten varierade signifikant över den primära terapin, vilket indikerar den förvirrande effekten av primärterapi på effekten av ADT på den totala överlevnaden av denna kohort. Figur 1 visar också den ojusterade Kaplan – Meiers överlevnadskurva för effekten av ADT på överlevnad hos äldre män som behandlats för lokalreglerad CaP, där fall som fick ADT visade överlevnadsnackdel jämfört med de obehandlade fallen.

Full storlek bord

Image

Kaplan – Meier överlevnadsuppskattning med androgen deprivationsterapi (ADT). Anmärkningar: kurvor illustrerar absolut överlevnadsmiljö eller orsak till överlevnad för fall som får ADT jämfört med fall som inte får ADT. Förkortningar: ADT, androgen deprivationsterapi; icke-ADT, utan androgen deprivationsterapi.

Bild i full storlek

Tabell 3 visar den multivariabla Cox-proportionella riskmodellen för effekten av ADT såväl som andra behandlingar på dödligheten av alla orsaker. Som illustreras i den slutliga modellen (IV), fanns det en måttlig men statistiskt marginell ökad dödlighet bland dem som fick ADT jämfört med dem som inte fick ADT. Modell I justerad för sociodemografiska faktorer, komorbiditet och tumöregenskaper. Jämfört med fall som inte fick ADT hade de som fick ADT 19% ökad risk att dö (HR = 1, 19; 95% CI = 1, 15–1, 22). Modell II justerad för primärterapi och kemoterapi (behandlingsmodell). Jämfört med fall som inte fick ADT var ADT statistiskt signifikant associerat med 29% ökad risk att dö bland fall som fick ADT (HR = 1, 29; 95% CI = 1, 24–1, 34). Modell III justerad för sociodemografi, tumöregenskaper, komorbiditet, primärterapi och kemoterapi. Det fanns en statistiskt signifikant 4% ökad mortalitetsrisk hos dem som fick ADT jämfört med de som inte gjorde det (HR = 1, 04; 95% CI = 1, 00–1, 08). Modell IV justerad för alla samvariationer justerade i modell III plus socioekonomisk status (utbildning, inkomst och fattigdom). Kollinearitet observerades i kategorin okänd utbildning, som hanterades genom att kollapsa denna kategori. Det fanns ingen förändring i risken för att dö jämfört med föregående modell, vilket bekräftade en statistiskt marginellt signifikant 4% ökad risk för att dö hos dem som fick ADT jämfört med de som inte gjorde det (HR = 1, 04, 95% CI = 1, 00–1, 08) . I figur 2 visas Kaplan – Meier absolut överlevnad justerad för alla relevanta kovariater, med förbättrad överlevnad observerad i båda grupperna.

Full storlek bord

Image

Kaplan – Meier överlevnadsberäkningar av ADT, justerat för prognostiska och andra behandlingsfaktorer, sociodemografiska faktorer inklusive inkomst, utbildning och fattigdom. Anmärkningar: den justerade kurvan jämfört med den ojusterade (figur 1) indikerar förbättrad överlevnad för alla fall (ADT och icke-ADT). Förkortningar: ADT, androgen deprivationsterapi; icke-ADT, utan androgen deprivationsterapi.

Bild i full storlek

Tabell 3 visar också effekten av primära terapier på CaP-överlevnad. Vakta förväntningar eller observationshantering indikerade den fattigaste överlevnaden jämfört med RP, XRT och XRT / RP. Efter justering för alla kliniskt relevanta och statistiskt signifikanta kovariater fanns det statistiskt signifikanta 68% (HR = 0, 32; 95% Cl = 0, 30–0, 33) 37% (HR = 0, 63; 95% Cl = 0, 61–0, 65) och 60% (HR = 0, 40; 95% CI = 0, 36–0, 45) minskade risken för att dö hos dem som genomgick RP, XRT respektive XRT / RP, jämfört med dem som observerades i observation. Jämfört med de som inte fick kemoterapi hade de som fick den 1% obetydlig ökad risk att dö (HR = 1, 01; 95% CI = 0, 97–1, 05).

Diskussion

Epidemiologiska och experimentella bevis om överlevnadsfördelen av adjuvans HT eller ADT hos män med CaP förblir obestämd. Vissa RCT har visat fördelarna med adjuvans HT som används med primärt botande avsikt (radikal prostatektomi och strålbehandling) för att ge överlevnadsfördelar i vissa grupper av patienter med CaP 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 23, 37 och andra har inte visat någon effekt. 20, 21, 22 I denna studie har vi visat att ADT inte gav någon överlevnadsfördel hos äldre män med lokalregional sjukdom som fick denna behandling jämfört med dem som inte gjorde det. I själva verket var ADT associerat med en marginellt minskad överlevnad, efter justering för benägenhetspoäng och primärterapi, sociodemografiska faktorer och tumöregenskaper. Detta resultat i den gemenskapsbaserade miljön stöder vissa tidigare studier som visade att hormonterapi gav en palliativ effekt men inte förlängde överlevnaden hos patienter med CaP. 20, 21, 22

Den kliniska modellen för CaP-sjukdom har beskrivits. 38 Denna modell indikerar en progression från initial prostatutvärdering, där förebyggande är strategin som ges ingen diagnostiserad tumör, sedan kliniskt lokal sjukdom, där riskskiktning är strategin. Den stigande PSA indikerar strategin för att förhindra metastaser. Bristen på denna strategi resulterar i kliniska metastaser (noncastrate) och kräver en strategi för att fördröja tumörprogression. Följaktligen innebär utvecklingen till klinisk metastas (kastrat) där dödsfall från andra orsaker eller cancerspecifik död mest sannolikt, en strategi för att förlänga överlevnaden och optimera livskvaliteten. 31 Med detta terapeutiska mål är HT vid CaP-sjukdom inte botande utan palliativt. 31, 38 De optimala fördelarna med HT kan illustreras i korrekt tidpunkt för terapi, tumörstadium, ålder vid diagnos och riskstratifieringsekvation, 39 som tyder på effektivitet samt gemenskapsbaserade effektivitetsstudier i yngre populationer.

Ett ytterligare intressant resultat i vår studie var överlevnadsfördelen med radikal prostatektomi jämfört med XRT och WW. Efter justering för alla kliniskt relevanta och statistiskt signifikanta kovariater, fall som fick RP jämfört med dem som genomgick en vaken väntan, var RP signifikant associerat med 68% minskad dödlighetsrisk (HR = 0, 32; 0, 30–0, 33), medan de som fick XRT jämfört med vakande väntan hade en signifikant 37% minskad risk att dö. Vårt resultat stöder därför rollen som radikal prostatektomi för att förbättra övergripande och prostatacancerspecifik överlevnad. 40, 41, 42

Det finns flera styrkor till resultaten som erhållits i den aktuella studien. Primärt erhölls de data som användes i denna studie från NCI: s SEER-program, som står för 14% av den totala amerikanska befolkningen och fastställer nästan alla cancerpatienter i de utsedda SEER-register. 43 Fördelen med detta prov är att uppgifterna inkluderar de flesta äldre män som bor i samhällsbaserade inställningar, som avviker från urvalsförskjutning som ofta ses i slumpmässiga studier såsom volontärbias. Eftersom RCT ofta har begränsade anmälningskriterier och genomförs i motiverade frivilliga är det dessutom troligt att förvänta sig att ADT: s effektivitet är annorlunda i den gemenskapsbaserade miljön från effekten av ADT eller HT som observerats i kliniska studier.

Denna studie är inte utan begränsningar. För det första finns det oro när det gäller riktigheten och fullständigheten av information om HT och ADT från Medicare-påståenden. Det är emellertid osannolikt att denna studie är felaktig av valideringen av Medicare-påståenden. Tidigare studier har bekräftat valideringen av kemoterapi från dessa data, 33, 34, vilket är på liknande sätt tillämpligt på HT / ADT. För det andra är det inte möjligt att generalisera resultaten i den här studien till alla män som behandlats för lokalt regionalt CaP, eftersom vårt prov var begränsat till män i åldern 65 år som inte var medlemmar i HMO och hade både Medicare del A och del B täckning. Vidare fanns det ingen information om doseringen av HT och den kombinerande HT, androgenundertrycket i form av orchiektomi och / eller LHRH-Agonist plus anti-androgen såsom flutamid eller bicalutamid som användes i nyligen genomförda RCT för att undersöka effektiviteten av ADT i CaP när det gäller överlevnadsfördelar. Slutligen fanns det ingen information om androgenkänsliga tumörer (tumörmarkörer), som, om tillgängliga, kommer att ge en bättre bedömning (eftersom CaP ursprungligen är androgenkänslig och blir okänslig för tumörprogression till metastaser) för effektiviteten av ADT i CaP-hantering.

Vidare kommer resultaten i denna studie sannolikt inte att bero på förspänningar såsom mätfel, selektionsförspänning eller förvirrande effekt från andra kovariater på effekten av ADT på dödligheten av alla orsaker. Selektionsbias är en viktig fråga i observationsstudier inklusive denna nuvarande studie. Äldre män i vårt prov som fick ADT var olika i spektrum av prognostiska indikatorer än de som inte gjorde det. Män som fick ADT var mindre benägna att vara yngre, gifta, utbildade, ha låg Gleason-poäng, få RP, RP / XRT och mer troligt att de hade trånga förhållanden och genomgår vakande väntan (observationshantering). Dessa faktorer är antingen associerade med tumörvirulens eller dåligt resultat. Denna urvalsförskjutning kan mycket väl ha påverkat resultatet av vår studie. Vi minimerade emellertid några av dessa förspänningar genom benägenhetspoängen, stratifierades av den primära terapin och justerade riskförhållandet för effekten av ADT på dödligheten genom dessa källor till icke-kompatibilitet (förvirring). Ändå, som i alla epidemiologiska studier, kan våra resultat fortfarande påverkas av obestämda och återstående förvirring.

Denna studie fann också att en ökning av den totala dödligheten i denna kohort var förknippad med ökande ålder, högre komorbiditetspoäng, högre Gleason-poäng / AJCC-steg, lägre utbildning och inkomst, ogift status och afroamerikansk etnisk / rasgrupp. Dessa prognostiska faktorer var signifikant olika mellan de som fick HT och de som inte gjorde det. Dessa fynd kan vara partiska genom differentiell fördelning av dessa prognostiska faktorer. Även om det till viss del kan vara möjligt, är det emellertid osannolikt att vårt upptäckt av marginellt signifikant ökad risk för att dö hos de som fick HT jämfört med de som inte gjorde det endast drevs av denna differentiella fördelning av de prognostiska faktorerna, eftersom vi minimerade vissa av dessa obalanser genom benägenhetspoäng och justerade för dessa sammanblandningar i en multivariabel proportionell riskmodell Cox med användning av kliniskt relevanta och statistiskt signifikanta kovariater. På samma sätt finns det en möjlighet till felklassificering. SEER tillhandahöll tillförlitlig information som validerades av SEER-personalen, och Medicare-data har både externt och internt validerats av många forskare. 33, 43, 44 Vi kan emellertid inte utesluta möjligheten till felklassificering av de faktorer som kan ha resulterat från modellering av kategoriserade variabler som ursprungligen var kontinuerliga och uppmätt med nondifferentialfel. 45

Sammanfattningsvis har denna studie visat att ADT inte var förknippat med signifikant ökad överlevnadsnytta hos äldre män med lokalreglerad CaP som lever i samhället. Därför, med tanke på möjligheterna till omätade och kvarvarande sammanblandningar i denna studie, kan ytterligare studier behövas för att undersöka om ADT är signifikant associerat med andra hälsofördelar, kostnadseffektiviteten för dessa fördelar och för att avgöra om liknande resultat kan erhållas eller inte yngre män och andra populationer av män med lokalregional sjukdom.