Adduktorkanalblock kontra femoral nervblock för total knäartroplastik: en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier | vetenskapliga rapporter

Adduktorkanalblock kontra femoral nervblock för total knäartroplastik: en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier | vetenskapliga rapporter

Anonim

ämnen

  • Resultat forskning
  • Smärta
  • Perifera nervsystemet
  • Sensorsystem

Abstrakt

Femorala nervblock (FNB) kan ge effektiv smärtlindring men resulterar i svaga quadriceps med ökad risk för fall efter total knäartroplastik (TKA). Adduktorkanalblock (ACB) är ett relativt nytt alternativ som ger ren sensorisk blockad med minimal effekt på quadricepsstyrka. Metaanalysen utformades för att utvärdera huruvida ACB uppvisade bättre resultat med avseende på quadricepsstyrka, smärtkontroll, ambuleringsförmåga och komplikationer. PubMed, Embase, Web of Science, Wan Fang, China National Knowledge Internet (CNKI) och Cochrane-databasen sökte efter RCT: er som jämför ACB med FNB efter TKA. Av 309 citat som identifierats i vår sökstrategi uppfyllde 12 RCTs inkluderingskriterierna. Jämfört med FNB var quadriceps maximal frivillig isometrisk sammandragning (MVIC) signifikant högre för ACB, vilket var i överensstämmelse med resultaten avseende quadricepsstyrka bedömd med manuell muskelstyrkeskala. Dessutom hade ACB betydligt högre risk att falla mot FNB. Vid någon uppföljningstid var ACB inte underlägsen FNB när det gäller smärtskontroll eller opioidkonsumtion och visade bättre rörelserikt i jämförelse med FNB. ACB är överlägset FNB när det gäller att spara quadricepsstyrka och snabbare återhämtning av knäfunktionen. Det ger smärtlindring och opioidkonsumtion jämförbar med FNB och är förknippad med minskad risk för fall.

Introduktion

Total knäartroplastik (TKA) betraktas som en effektiv behandling för slitsteg i knätros 1, 2 . Mer än 670 000 TKA utfördes årligen inom USA 3 . Med den åldrande befolkningen förväntas antalet TKA öka, vilket belyser en relevant tyngre börda för sjukvården. Över 50% av patienterna efter TKA lider av måttlig till svår postoperativ smärta, vilket resulterar i immobilitetsrelaterade komplikationer och långvarig sjukhusvistelse 4, 5 . Därför är effektiv analgesi av största vikt för patienter efter TKA. Femoral nervblock (FNB) är känt för att ge överlägsen smärtkontroll och förkortar tiden för funktionell återhämtning och längden på sjukhusvistelse utan tillhörande biverkningar, i jämförelse med epidural eller intravenös patientstyrd analgesi (PCA) 6, 7 . Men resultat från tidigare studier visar att FNB minskar muskelstyrkan i quadriceps och resulterar i en ökad risk för fall 5, 8, 9 . Införandet av snabbspåriga kliniska vägar leder till ortopediska kirurger att ifrågasätta risk-nytta-förhållandet för FNB och utforska en alternativt optimal analgesi-modalitet, vilket ger motorstyrka bevarande med effektiv smärtstillande, för att möjliggöra snabbare rehabilitering, kortare sjukhusvistelse och tidigare ambulation 8, 9 10, 11 .

Adduktorkanalblock (ACB) är ett relativt nytt alternativ för smärtbehandling efter TKA. Regional anestesi deponeras i en adduktorkanal som lätt kan visualiseras vid mitten av låret med hjälp av ultraljud. Följaktligen kan ACB utföras med en hög framgångsgrad. Anatomisk studie av adduktorkanalen visade att en adduktorkanal innehöll flera afferenta sensoriska nerver (t.ex. saphenous nerv, medial femoral kutan och medial retinacular nerv etc.) men endast en enda efferent motorisk nerv (vastus medialis av quadriceps muskel) som potentiellt påverkade motor funktion 12, 13, 14 . Därför kan ACB ha en minimal effekt på quadriceps muskelstyrka, men ger en jämförbar nivå av smärtlindring och tidig mobilisering.

Flera randomiserade kontrollerade studier (RCT) har jämfört ACB med FNB. Många av dessa försök innehöll relativt små kohorter och visade inkonsekventa resultat 15, 16, 17, 18, 19, 20 . Denna osäkerhet leder till bestämningen av vilken perifer nervblockad att anta enligt kirurgens preferens. Två metaanalyser publicerades om detta ämne nyligen 21, 22 . Dong et al . rapporterade att ACB inte visar någon överlägsenhet än FNB-gruppen angående muskelstyrka och smärtstyrning 21 . Li et al . visade att ACB bevarade större quadricepsstyrka mer än FNB med liknande smärtkontroll 22 . Icke desto mindre inkluderade dessa två metaanalyser flera icke-RCT, och därmed bör deras resultat behandlas med försiktighet.

Flera fler RCT: er om detta ämne har publicerats utan slutgiltiga resultat 20, 23, 24, 25 . Dessutom har Li et al . (2015) genomförde en nyligen metaanalys av RCT som visade att ACB uppnår bättre smärtstillande effekter jämfört med FNB 26 . Emellertid innehöll den några metodologiska brister, fel i inkluderingskriterier och datauttag och hög heterogenitet. Dessa studier hade inte bara dessa begränsningar, utan också deras slutsatser var inkonsekventa (tabell 1). Med tanke på alla dessa frågor är det omöjligt att ge tydliga råd om vilken metod man ska använda.

Full storlek bord

Således genomförde vi en ytterligare metaanalys för att utvärdera om ACB är överlägset FNB med avseende på: (1) muskelstyrka; (2) smärtresultat vid vila eller mobilisering; (3) kliniska resultat; och (4) komplikationer. Vi ansåg att ACB resulterar i mindre försämrad quadriceps motorisk nedsättning och förekomst av fall, men ger liknande analgesi och opioidintag.

Material och metoder

Den systematiska granskningen och metaanalysen var i enlighet med PRISMA (föredragna rapporteringsobjekt för systematiska recensioner och metaanalyser) 27 . Etiskt godkännande var onödigt i denna studie eftersom det var en metaanalys som analyserade befintliga artiklar och inte behövde hantera enskilda patientdata.

Litteratursökning

Vi använde ett förutbestämt protokoll i metaanalys (//www.prisma-statement.org). Vi sökte systematiskt PubMed, Embase, Web of Science, Wan Fang, China National Knowledge Internet (CNKI) och Cochrane-databasen från början till 10 april 2016 med söktermerna: "adductor canal block" ELLER "saphenous nerv block" ELLER "ACB" OCH "femoral nervblock" ELLER "FNB" OCH "total knäartroplastik" ELLER "total knäersättning" ELLER "TKA" ELLER "TKR". Vi kompletterade vår sökning med: (1) bibliografier från de tidigare systematiska recensionerna; (2) pågående potentiella RCT från webbplatsen ClinicalTrials.gov; (3) refererar till gruvdrift av berättigade publikationer. Det fanns inga begränsningar för språk- eller publikationsdata för prövningsberättigande.

Inklusionskriterier

För att kvalificera sig för inkludering måste studierna vara randomiserade kontrollerade studier som jämför ACB med FNB i primära post-TKA-patienter. Alla icke-RCT: er, kvasi-RCT, retrospektiva studier, kadaverstudier, kommentarer, brev, redaktion, protokoll, riktlinjer, kirurgiska register och granskningsdokument undantogs. Meningslösningar löstes genom konsensus.

Studieval

Studieidentifiering genomfördes enligt de fördefinierade behörighetskriterierna. Efter att ha tagit bort dubbletter, screenade två granskare oberoende av titlar och sammanfattningar av alla studier som identifierats med sökstrategin och kasserade dem som uppenbarligen inte var kvalificerade. Om lämpligheten inte kunde fastställas utvärderades hela artikeln. Avvikelser förenades genom diskussion.

Datautvinning

Ett fördefinierat datainsamlingsformulär utvecklades för att extrahera data från de berättigade studierna av två oberoende granskare. Objekt som samlades in var författare, publiceringsdatum, patientdemografi, provstorleken för patienterna, behandlingsregimer, doseringar och typer av anestesimedicin som administrerades, anestesimetoden och alla kliniska resultat rapporterade i berättigade studier. De primära resultatmåtten var quadricepsstyrka och smärtskontroll, inklusive maximal frivillig isometrisk sammandragning (MVIC) av quadriceps och adduktor, muskelstyrka och visuell analog skala (VAS) smärtresultat vid vila eller mobilisering. Förbättringen av klinisk knäfunktion och komplikationer betraktades som sekundära resultat. De sekundära utfallen var komplikationer (risk för fall, kräkningar och illamående etc.), mobiliseringsförmåga (rörelseområde [ROM], Timed-Up-and-Go [TUG] -test, tiden för att höja benen [SLR]) och opioid räddningsförbrukning.

Motsvarande författare av inkluderade studier kontaktades via e-post för relevant information om tillgängliga data var otillräckliga. Data i andra former (t.ex. median, konfidensintervall eller värden) konverterades till medel- och standardavvikelse baserat på Cochrane Handbook. Avvikelser löstes genom konsensus. När ingen konsensus kunde uppnås, avgav en tredje granskare den avgörande rösten.

Bedömning av metodisk kvalitet

Två författare bedömde kvaliteten på inkluderade studier oberoende med användning av Cochrane Collaboration-verktyget (domänbaserad risk-för-bias-tabeller) 28 . Vi valde 6 domäner relaterade till risken för förspänning: slumpvis sekvensgenerering, allokering av allokering, förblindande av deltagare och personal, förblindning av bedömare, ofullständig data, selektiv rapportering och annan förspänning 29 . Den totala kvaliteten för varje studie utvärderades som "låg risk för partiskhet", "hög risk för partiskhet" eller "oklar risk för partiskhet".

Bevisens kvalitet för varje fynd bedömdes baserat på kriterier som fastställts av gruppen GRADE (Bedömning av rekommendationer, utveckling och utvärdering) 30 . RCT: erna betraktades som bevis av hög kvalitet, som kunde nedgraderas till måttlig, låg eller mycket låg kvalitet av fem skäl (hög risk för partiskhet, inkonsekventa resultat, indirekta bevis, imprecision och publiceringsbias). Eventuell oenighet fastställdes genom diskussion bland forskargruppen.

Statistisk analys

Programvaran Review Manager 5.3 användes för statistisk analys och ett P-värde <0, 05 ansågs statistiskt signifikant. Oddsförhållandena (OR) med 95% konfidensintervall (CI) för ACB jämfört med FNB beräknades för dikotomvariabler. Om resultaten mättes på samma sätt mellan studier beräknade vi medelskillnader (MD) och 95% CI för kontinuerliga variabler. Heterogenitet testades med användning av chi-kvadratiska testet och I2-statistik. Om signifikant ( P <0, 1 eller I> 50%) användes en slumpeffektmodell (REM) för att uppskatta de totala effektstorlekarna och en känslighetsanalys utfördes för att undersöka de potentiella källorna till heterogenitet. Annars antogs fast effektmodell (FEM). Z-testet användes för att utvärdera den totala effekten. Dessutom utvärderades publikationsförspänning med trattplott.

Resultat

Studieegenskaper

Processen för val av studier visades i fig. 1. Vår sökstrategi identifierade 306 publikationer. Ytterligare tre studier identifierades genom manuell sökning. Efter att ha tagit bort dubbletter, skannat titlar och sammanfattningar och läst hela texten, uppfyllde 12 RCT: s inkluderingskriterier 15, 16, 17, 18, 19, 20, 23, 24, 25, 31, 32, 33 .

Bild i full storlek

Tabell 2 visade de detaljerade egenskaperna för studierna. Totalt 647 utvärderbara patienter (647 knän) fanns tillgängliga för analys. De 12 stödberättigade studierna involverade i 320 knän som genomgick ACB och 327 knän som genomgick FNB. Alla artiklar publicerades från 2013 till 2016. Överenskommelse om granskning av data för utvinning och utvärdering av risken för partiskhet avslöjade inte betydelse (kappa = 0, 89).

Full storlek bord

Risk för partiskhet och bevis på kvalitet

Bedömningarna av risk för bias visades nedan och i Fig. 2. Sekvensgenerering (randomiseringsschema som användes) beskrivs ganska bra i 10 studier och allokering av allokering i 8 studier; i återstoden var denna information frånvarande eller oklar 15, 18, 24, 33 . 11 studier illustrerade förblindningen av bedömaren och deltagarna uttryckligen, och förblindningen beskrivs inte i en av studierna 15 . Utfallet eller uttag av patienter var lägre än 20% i alla studier. Dessutom rapporterade alla studier de planerade resultaten tidigare, och ingen försök fick kommersiell finansiering för att stödja deras forskning. Vi hittade inga andra uppenbara förspänningar i varje inkluderad studie. Efter undersökningen bedömdes 8 av de inkluderade studierna ha en låg risk för förspänning, 3 av dem hade en oklar risk för förspänning, och en utvärderades med en hög risk för förspänning.

( A ) Risk för partisk graf; ( B ) för sammanfattning av risk för partiskhet ("+" indikerar en låg risk för partiskhet, "-" indikerar en hög risk för partiskhet, "?" Indikerar oklar eller okänd risk för partiskhet).

Bild i full storlek

Dessa fynd betraktades som av måttlig till hög kvalitet genom GRADE-strategi. Närvaron av studier med oklar risk för partiskhet och en studie med hög risk för partiskhet sänkte kvaliteten på bevis (data visas inte) 15, 18, 24, 33 .

Primära resultat

Muskelstyrka

Muskelstyrka bedömdes som quadriceps och adduktorer MVIC, vilket uttrycktes i procent av basvärden efter block vid olika uppföljningstider. Det fanns måttlig kvalitet på bevis från två studier 16, 17 (97 knä) att ingen signifikant förändring av adduktorer MVIC identifierades mellan ACB och FNB-gruppen (MD = −0, 27, 95% CI: −1, 25–0, 72; P = 0, 059) med måttlig heterogenitet (I2 = 83%, P = 0, 02, fig. 3, tabell 3).

(MVIC, maximal frivillig isometrisk sammandragning).

Bild i full storlek

Full storlek bord

Dessutom fanns det hög kvalitet på bevis från två studier (97 knän) att ACB var överlägsen FNB med avseende på förändringen i quadricepsstyrka (MD = 1, 55, 95% CI: 1, 09–2, 01; P <0, 0001) utan heterogenitet (I2 = 0%, P = 0, 39, fig. 3, tabell 3). Quadriceps styrka utvärderades också med användning av manuell 5-klass muskelstyrka skala. Med tanke på att ursprunget till heterogenitet kan tillskrivas uppföljningens varaktighet genomfördes undergruppsanalys baserat på olika uppföljningstider. Resultaten visade att ACB var förknippat med större quadricepsstyrka jämfört med FNB under de flesta tidsmätningar (t.ex. postoperativ, 4-6, 12, 24, 48 och 72 timmar) (tabell 3). Styrka skilde sig emellertid inte statistiskt signifikant mellan grupperna vid 2 h 18, 25 (MD = 0, 34, 95% Cl: −0, 23–0, 90; P = 0, 24) och 6–8 timmar 18, 19 (MD = 0, 36, 95% Cl : −0.04–0, 77; P = 0, 08) med måttlig heterogenitet (tabell 3).

Smärta i vila eller aktivitet

Data om 661 primära TKA: er (inklusive 329 med ACB och 322 med FNB) samlades från 10 försök 15, 16, 18, 19, 20, 23, 25, 31, 32, 33 som analyserade smärtvärden vid vila (definierad som VAS-smärta poäng vid olika tidpunkter i vila). ACB- och FNB-grupperna var inte statistiskt signifikant olika med avseende på smärta under vila vid varje tidpunkt (t.ex. postanestesi, 2, 4, 6–8, 12, 24, 48 och 72 h) och låg till måttlig heterogenitet detekterades i denna studie (fig. 4, tabell 3).

Bild i full storlek

Data om 486 primära TKA: er (inklusive 243 med ACB och 243 med FNB) från 8 studier 15, 16, 18, 19, 20, 24, 25, 33 analyserades med avseende på smärtvärde vid aktivitet. Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader i smärta vid aktivitet, mellan grupper, vid någon tidpunkt (t.ex. post-anestesi, 2, 4, 6–8, 12, 24, 48 och 72 h) med låg heterogenitet (Fig. 5, Tabell 3).

Bild i full storlek

Sekundära resultat

Mobiliseringsförmåga

TUG-test

TUG-test, ett validerat ambuleringstest, applicerades för att bedöma mobiliseringsförmågan postoperativt. Data om 272 primära TKA: er (inklusive 131 med ACB och 141 med FNB) sammanfördes från 5 försök 16, 17, 20, 23, 33 som analyserade TUG-test. Medan patienter med ACB genomförde TUG-testet snabbare, jämfört med de med FNB, nådde inte upptäckten statistisk signifikans (MD = −35, 89, 95% CI: −76, 35–4, 58; P = 0, 08, tabell 4).

Full storlek bord

Vid jämförelse av antalet patienter som kunde utföra TUG-test mellan grupper, konstaterades att ACB inte var signifikant överlägset FNB vid postanestesi 48 timmar 20, 32 (OR = −35, 89, 95% CI: −76, 35–4, 58; P = 0, 08) och 72 timmar 20, 32 (OR = −35, 89, 95% Cl: −76, 35–4, 58; P = 0, 08). Men det fanns fler post-TKA-patienter som kunde utföra TUG-test i ACB, jämfört med de i FNB under de första 24 timmarna (OR = 23, 14, 95% CI: 5, 33–100, 37; P <0, 0001) utan heterogenitet (I 2 = 0%, P = 0, 91, tabell 4) 16, 32, 33 .

ROM

ROM (mätt med en goniometer) användes för att utvärdera mobiliseringsförmågan. Data på 403 primära TKA: er (inklusive 198 med ACB och 205 med FNB) från 6 försök 17, 18, 24, 25, 32, 33 analyserades i termer av ROM. Resultatet antydde att post-TKA-patienter med ACB visade ett bättre resultat i ROM jämfört med de i FNB under de första 72 timmarna (t.ex. postanestesi, 24, 48 och 72 timmar) (tabell 4).

Tiden till SLR

Data om 195 primära TKA: er (inklusive 97 med ACB och 98 med FNB) sammanfördes från 3 försök 18, 19, 33 som analyserade tiden till SLR. Det fanns ingen signifikant skillnad i termer av tid till SLR mellan grupper (MD = −2, 91, 95% Cl: −5.02–0.65; P = 0.13) med måttlig heterogenitet (I2 = 75%, P = 0, 05, tabell 4).

Opioidförbrukning

Data om 332 primära TKA: er (inklusive 164 med ACB och 168 med FNB) från 5 försök 16, 17, 23, 25, 31 analyserades med avseende på opioidkonsumtion. Ingen signifikant skillnad identifierades mellan de två grupperna på opioidförbrukning (MD = −2, 93, 95% CI: −14, 47–8, 61; P = 0, 62) med måttlig heterogenitet (I 2 = 72%, P = 0, 007, Fig. 6, Tabell 4).

( A ) Skogstomt för opioidförbrukning mellan ACB och FNB; ( B ) Skogstomt med risk för fall mellan ACB och FNB.

Bild i full storlek

Perioperativa bedömningar

Turneringstid

Data om 188 primära TKA: er (inklusive 94 med ACB och 94 med FNB) samlades från tre försök 16, 19, 32 som analyserade turneringstiden. Det var ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna på turneringstid (MD = −1, 19, 95% CI: −6, 39–4, 02; P = 0, 66) utan heterogenitet (I 2 = 0%, P = 0, 62, tabell 4).

Sjukhusvistelse

Data på 271 primära TKA: er (inklusive 134 med ACB och 137 med FNB) från 3 studier 25, 31, 33 analyserades med avseende på sjukhusvistelseens längd. Ingen signifikant skillnad sågs mellan grupper beträffande sjukhusvistelsen (MD = −0, 86, 95% CI: −2.11–0.40; P = 0.18) med måttlig heterogenitet (I 2 = 82%, P = 0, 02, tabell 4).

Patientens tillfredsställelse

Data om 194 primära TKA: er (inklusive 97 med ACB och 97 med FNB) samlades från 3 studier 19, 20, 31 som analyserade patienttillfredsställelse. Resultaten antydde att ACB inte var sämre än FNB med avseende på patienttillfredsställelse vid postanestesi 48 timmar (MD = −0.15, 95% CI: −1.29–0.98; P = 0.79) och 72 h (MD = 0.11, 95 % Cl: -1, 75-1, 77; P = 0, 91). Dessutom var skillnaden mellan grupperna inte signifikant inom post-anestesi 24 timmar (MD = 0, 13, 95% Cl: −0, 11–0, 37; P = 0, 28), och ingen heterogenitet identifierades (I 2 = 0%, P = 0, 77) Tabell 4).

Komplikation

Faller risk

Data om 471 primära TKA: er (inklusive 234 med ACB och 237 med FNB) från 7 studier 15, 16, 20, 23, 25, 32, 33 analyserades med avseende på förekomsten av fallrisk. Det fanns en riskreduktion på 70% för ACB jämfört med FNB, upptäckten visade betydelse (OR = 0, 30, 95% Cl: 0, 13–0, 67; P = 0, 003) utan heterogenitet (I 2 = 0%, P = 0, 75, Fig 6, tabell 4).

Andra komplikationer

Vid jämförelse av biverkningar mellan grupper fanns det inga signifikanta skillnader i förekomsten av illamående och kräkningar ( P = 0, 98), klåda ( P = 0, 69) respektive urinretention ( P = 0, 63). Ingen heterogenitet identifierades (tabell 4).

Känslighetsanalys

För att validera våra resultat genomförde vi ytterligare känslighetsanalyser för att utvärdera stabiliteten i dessa resultat. För det första använde vi utläggningsmetoden genom att utesluta vissa studier för att minska heterogeniteten mellan studierna och därmed göra en mer robust slutsats (tabellerna 3 och 4). Slutsatserna förblev oförändrade i alla resultat, vilket tyder på stabiliteten i vår metaanalys. För det andra, på grund av ett relativt litet antal studier, kanske REM inte är tillförlitlig, oavsett homogenitetstestet. Därför utvärderades alla resultat som initialt utvärderades med REM med FEM-analys, och de statistiskt liknande resultaten erhölls i alla resultat. För det tredje identifierades åtta högkvalitativa RCT: er, och ingen signifikant skillnad identifierades vid analys av alla resultat för analysen av alla berättigade RCT: er jämfört med fynd av hög kvalitet RCT ensam (data visas inte). Därför var vår slutsats i denna metaanalys stabil och trovärdig.

Bias för publicering

Tratt-plot analyser av muskelstyrka och smärta vid vila eller aktivitet visade symmetri, vilket tyder på att förspänningen var minimal (fig. 7).

( A ) För smärtresultat i vila; ( B ) för smärtresultat vid aktivitet; ( C ) för quadriceps och adduktorstyrka uppmätt med MVIC; ( D ) för quadricepsstyrka uppmätt med manuell 5-klass motorstyrka skala.

Bild i full storlek

Diskussion

Total knäbyte är förknippad med måttlig till svår postoperativ smärta, varvid effektiv analgesi är extremt viktig. Den perfekta smärtstillande regimen som balanserar optimal postoperativ smärtskontroll och tidig mobilisering genom att bevara motorfunktionen är avgörande för tidig återhämtning i snabbspår TKA-hantering. FNB ger effektiv postoperativ smärtstillande men minskar styrkan hos quadriceps-musklerna och ökar risken för att falla efter TKA 5, 8, 9 . ACB efter TKA får popularitet på grund av motorbevarande med tillräcklig smärtstillande. Flera RCT jämförde ACB med FNB med oöverträffade resultat 15, 16, 20, 23, 32 . Därför utfördes denna studie för att bedöma om ACB visade överlägsenhet än FNB med avseende på muskelstyrka, smärtstyrning, rehabilitering och komplikationer. Metaanalysen av RCT gav starkt bevis på att ACB är ett effektivt alternativ till FNB för post-TKA patienter. ACB uppvisade signifikant mindre quadriceps styrkesvaghet och tidigare funktionell återhämtning, men gav liknande analgesi och opioidkonsumtion utan att öka förekomsten av komplikationer.

Quadricepsstyrka för både ACB- och FNB-grupper minskades jämfört med baslinjen. En tidigare studie av Jaeger et al . rapporterade att minskningen av quadricepsstyrka från baslinjen var 49% med FNB men endast 8% med ACB i friska unga individer 34 . En liknande studie på volontärer av Kwofie et al . visade att både ACB och FNB minskade poängen för quadriceps styrka i balans jämfört med baslinjen 35 . Dessutom sparar ACB avsevärt quadriceps motor och bibehållen balans jämfört med FNB. Därför kan perifer nervblockad resultera i quadriceps-styrkens svaghet. I denna metaanalys tillhandahöll ACB signifikant sparande av MVIC-quadricepsstyrkan men liknande MVIC-adduktorstyrka jämfört med FNB. Dessutom kan quadricepsstyrka utvärderas med användning av fem-klassig motorstyrka skala, och resultaten visade att ACB också bevarade muskelstyrkan för quadriceps bättre än FNB vid högsta uppföljningstid. En förklaring är att FNB resulterar i djupgående motorblockad, vilket har en väsentlig effekt på quadriceps muskelstyrka och inducerar quadriceps styrka svaghet. Emellertid är ACB nästan ett rent sensoriskt nervblock i en aponeurotisk tunnel som innehåller flera sensoriska nerver och endast en enda efferent motornerv, vilket har minimal effekt på quadricepsstyrka jämfört med FNB. Icke desto mindre avslöjade den tidigare metaanalysen att ACB inte bibehöll muskelstyrka hos adduktor och quadriceps jämfört med FNB efter TKA 21 . Det är dock anmärkningsvärt att två underliggande faktorer kan leda till relevant avvikelse. För det första data som extraherades från publiceringen av Grevstad et al . var fel med avseende på quadricepsstyrka, vilket ledde till ett instabilt resultat (t.ex. standardavvikelsen från ett interkvartilt område uppskattades inte enligt Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions) 36 . För det andra fann de sammanslagna resultaten med hög heterogenitet (I2 = 87%, P = 0, 006) ingen signifikant samband mellan de två grupperna beträffande quadricepsstyrka, vilket skilde sig från denna nuvarande metaanalys utan heterogenitet.

Vi antog tre indikatorer för mobiliseringsförmåga (ROM, TUG-test och tid till SLR) för att bedöma nervblockad efter TKA. I den aktuella studien fanns det signifikant fler patienter efter TKA som kunde utföra TUG-test inom 24 timmar i ACB-gruppen jämfört med FNB-gruppen. Emellertid identifierades ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid 48 timmar och 72 timmar. Tolkningen av resultaten måste göras med försiktighet på grund av den relativt lilla provstorleken och olika doser av smärtstillande medel. För de patienter som kan utföra TUG-test kunde vi inte heller visa någon signifikant skillnad mellan de två grupperna i mobiliseringsförmågan utvärderad med TUG-testet. Intressant nog var dessa resultat inte i överensstämmelse med de tidigare metaanalyserna, och vi tror att vår metaanalys var mer korrekt och omfattande 37 . För det första hade den nuvarande studien av 5 RCT: er en större provstorlek än studien av Kuang et al . 37, vilket gjorde en mer robust slutsats 37 . För det andra användes känslighetsanalys för att ytterligare undersöka den signifikanta heterogeniteten i vår studie, och resultaten var i linje med den tidigare analysen. För det tredje använde den här studien fler indikatorer på mobiliseringsförmåga för att utvärdera resultaten. Dessutom antydde våra resultat att ACB visade bättre postoperativa resultat med avseende på tidig funktionell återhämtning (ROM) jämfört med FNB post TKA, vilket tyder på större förbättring av knäfunktionen. En möjlig förklaring var att styrkan med quadriceps är en faktor i balans, gång- och knäfunktionsrehabilitering och förbättrad styrka underlättar framsteg genom fysioterapi. Därför var den relativa bevarande av motorstyrkan av ACB associerad med tidig funktionell återhämtning jämfört med FNB.

Nyligen har det legat på att ACB ger tillräckligt med sensorisk täckning för TKA. Även om VAS-smärtbedömningarna var relativt lägre i de två grupperna jämfört med baslinjen, sågs ingen signifikant skillnad i smärtlindring vid någon uppföljningstid mellan grupperna, vilket antydde att både ACB och FNB gav bättre smärtstillande utan någon statistisk betydelse. Det konstaterades att små volymer och låga koncentrationer av lokalbedövningsmedel väsentligen påverkade quadricepsstyrka och smärtlindring. Följaktligen kan olika doser av lokalbedövningsmedel ha en minimal effekt på resultatet. Den optimala lokalbedövningsdosen och koncentrationen förblir emellertid oklar och kräver ytterligare studier. Intressant nog var dessa resultat inte i överensstämmelse med de tidigare metaanalyserna 26, 37 och kan tolkas av följande skäl: För det första även om endast RCT inkluderades och bevisnivån var relativt hög i metaanalysen av Li et al ., det inkluderade två studier av Kwofie et al . och Jaeger et al . Jämförelse av quadricepsstyrka efter ACB kontra FNB hos frivilliga utan TKA, som inte uppfyllde inkluderingskriterierna för metaanalysen (RCT: er som jämför den analgetiska effekten av ACB med FNB för TKA) 34, 35 . Vi tror också starkt på att det måste finnas en stor skillnad (anatomi och mekanik) mellan de frivilliga och patienterna som lider av slitasjegikt i slutstadiet och behöver TKA. För det andra extraherade de två tidigare metaanalyserna bara data om VAS-smärta på 0–8, 24 och 48 timmar efter TKA, och resultaten visade hög heterogenitet. I vår metaanalys utvärderade vi smärtan VAS-poäng vid mer uppföljningstid (t.ex. efter anestesi, 2, 4, 6–8, 12, 24, 48 och 72 timmar). Under tiden visades låg heterogenitet efter omgruppering. För det tredje använde de inte känslighetsanalys eller undergrupp för att undersöka ursprunget till hög heterogenitet, vilket resulterade i ett instabilt resultat. För det fjärde studien av Kuang et al . otillbörligt kombinerade data från RCT och icke-RCT. Därför finns det ett behov av undergruppsanalys baserat på studiedesign för att utvärdera stabiliteten i metaanalysen. För det femte använde de två studierna inte trattplott för att bedöma publikationsbias.

Vad gäller komplikationer har nyligen betonats risken för fall i samband med perifera nervblock. I vår studie ökade FNB risken för fall efter TKA, jämfört med ACB. Flera studier har rapporterat att FNB resulterar i svaghet hos alla fyra komponenterna i quadriceps-musklerna som ökar fallrisken. Tvärtom påverkar ACB endast vastus medialis och minskar därmed kraftigt fallet 17, 31, 38, 39 .

Opioidkonsumtionen var inte annorlunda i båda grupperna, och förekomsten av illamående och kräkningar var låg utan signifikant skillnad. Detta beror troligen på effektiv blockadminskad opioidförbrukning och därmed minimerade tillhörande biverkningar av illamående och kräkningar. Dessutom identifierades ingen signifikant skillnad beträffande andra komplikationer utan heterogenitet, såsom klåda och urinretention.

Vår studie hade flera styrkor: För det första är detta en omfattande granskning av nivå I-bevis på detta ämne med strängare inkluderingskriterier. (Det vill säga, studierna var alla prospektiva randomiserade studier). För det andra inkluderade denna studie fyra nya högkvalitativa RCT: er och innehöll en större provstorlek än den tidigare metaanalysen, vilket möjliggjorde en mer robust slutsats 26 . För det tredje användes analyser av trattdiagram om primära resultat för att bedöma publiceringsförskjutning. För det fjärde genomfördes känslighetsanalys genom tre metoder för att utvärdera stabiliteten i vår studie, och slutsatserna förblev oförändrade i alla resultat som tyder på stabiliteten i vår metaanalys. Dessutom genomfördes undergruppsanalys för att bedöma dessa resultat. För det femte antog vi GRADE-metoden för att bedöma bevisens kvalitet.

Begränsningarna i denna analys inkluderar det relativt låga antalet patienter för ROM och patienttillfredsställelse vid olika tidpunkter. Dessutom är en annan begränsning avsaknaden av bevis av hög kvalitet i flera resultat. Dessutom fann vi att heterogenitet kan komma från dessa riskfaktorer, såsom ålder, kön och dos och koncentrationer av lokalbedövningsmedel. Vi kan dock inte utföra ytterligare analys på grund av otillräcklig information om detta ämne. Dessutom kan olika anestesimetoder (ryggrad, allmänhet eller spinal-epidural) påverka de postoperativa smärtvärdena.

Slutsats

Även om bevisens övergripande kvalitet kan betraktas som "genomsnitt" bedömde vi objektivt och fördelarna med ACB och FNB. Baserat på denna metaanalys av alla för närvarande publicerade RCT: er har resultaten viktiga konsekvenser för det medicinska samhället, nämligen att ACB är ett effektivt alternativ för att ge mindre minskad motorstyrka och snabbare återhämtning men ger jämförbar smärtlindring med minskad risk för faller i jämförelse med FNB.

ytterligare information

Hur man citerar den här artikeln : Wang, D. et al . Adduktorkanalblock kontra femoral nervblock för total knäartroplastik: en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Sci. Rep 7, 40721; doi: 10.1038 / srep40721 (2017).

Förlagets anmärkning: Springer Nature förblir neutral när det gäller jurisdiktionskrav i publicerade kartor och institutionella anslutningar.

kommentarer

Genom att skicka en kommentar samtycker du till att följa våra villkor och gemenskapens riktlinjer. Om du finner något missbruk eller som inte överensstämmer med våra villkor eller riktlinjer ska du markera det som olämpligt.