Ab-extern cyklodialys förbättrad trabekulektomi för oöverträfflig post-penetrerande keratoplastik glaukom | öga

Ab-extern cyklodialys förbättrad trabekulektomi för oöverträfflig post-penetrerande keratoplastik glaukom | öga

Anonim

Abstrakt

Ändamål

För att utvärdera effekten av cyklodialysförstärkt Mitomycin c (MMC) trabekulektomi vid glaukom efter keratoplastik.

Design

Prospektiva, icke-jämförande, interventionsfallsserier.

metoder

Totalt 45 ögon av 45 på varandra följande patienter med eldfast glaukom efter penetrering av glaukom genomgick en cyklodialysförstärkt trabekulektomi med MMC. Synskärpa, intraokulärt tryck (IOP), klarhet i hornhinnan och graftfel utvärderades under en minimiuppföljning på 2 år.

Resultat

Patientens medelålder var 55, 4 ± 9, 4 år. Det cyklodialysförstärkta MMC-trabekulektomi-förfarandet resulterade i en genomsnittlig minskning av IOP från 38, 9 ± 3, 9 mmHg (95% konfidensintervall (CI) 35, 9–42, 2) vid baslinjen till 11, 3 ± 2, 8 mmHg (95% CI 9, 5–12, 9), vid slutlig följning upp ( P = 0, 002). Blåsorna var avaskulära, diffusa och utsträckta bakåt. Postoperativa UBM: er visade närvaron av en cyklodialys med en liten tillhörande suprakoroidal effusion och en subkonjunktivfiltreringsfiltrering i alla fall.

Slutsatser

Cyklodialysförstärkt MMC-trabekulektomi tillhandahåller en säker och effektiv metod för att sänka IOP i oförstörbar glaukom efter genomträngande keratoplastik, utan att kompromissa överlevnad och klarhet i hornhinnan.

Introduktion

Förekomsten av glaukom efter penetrering av keratoplastik varierar enligt uppgift från 9 till 31% tidigt och från 18 till 35% under den sena postoperativa perioden. 1 Konventionell trabekulektomi har en låg framgångsrate när det gäller att sänka intraokulärt tryck (IOP), där antimetabolitanvändning orsakar ofta graftfel. 2, 3, 4 Graftfel är höga efter alla typer av glaukomoperationer. 5, 6, 7, 8

Patienter och metoder

På varandra följande vuxna patienter med refraktär glaukom under 3 månader efter en penetrerande keratoplasti genomgick ab-extern cyklodialysförstärkt Mitomycin C (MMC) trabekulektomi. Data från patienter med 24 månaders uppföljning analyserades.

Alla patienter rådades och ett informerat samtycke togs. Studien godkändes av vår institutionella etiska kommitté.

Ålder, kön, uppgifter om penetrerande keratoplastik, baslinje och slutlig IOP (pneumotonometri / applanation), transplantatstatus och komplikationer noterades.

Patienter som inte hade någon uppfattning av ljus utesluts från studien.

Kirurgisk procedur

En limbusbaserad konjunktivalklaff lyfts upp och en rektangulär skleralklaff med partiell tjocklek 5 × 4 mm dissekerades. MMC (0, 04%) applicerades intrascleralt under 3 minuter. Scleralsporen identifierades som övergången mellan den blågrå övergångszonen i limbus och den vita sclera. Ett 3 mm långt, periferiskt, djupare korneoskleralt block skars ut, så att det inkluderade sclera 1 mm framför och 1 mm bakom scleral Sporen. Detta avslöjade en millimeter av den ciliära kroppen bakåt, igenkänd av dess ljusare färg och vaskularitet hos den ciliära kroppsytan (figur 1). En perifer iridektomi utfördes anteriort och sklerfliken och konjunktiva suturerades. Postoperativ behandling inkluderade topiska steroider, cykloplegika och antibiotika under 6 veckor.

Kirurgiskt fotografi som visar cyklodialysen med trabekulektomi.

Bild i full storlek

Framgång definierades som en IOP mellan 6 och 20 mm Hg, utan användning av ytterligare antiglaukomläkemedel / laser / kirurgi vid den sista uppföljningen, utan någon dropp syn.

Wilcoxon-test med signerad rang användes för att jämföra variablerna. Två-svansade sannolikhetsvärden på <0, 05 betraktades som statistiskt signifikanta.

Resultat

Medelåldern för de 45 patienterna var 55, 4 ± 9, 4 år. Det fanns 28 män och 17 kvinnor, P = 0, 3, med en genomsnittlig uppföljning av 28, 1 ± 2, 0 månader (95% CI 24, 7–33, 2).

De grundläggande kliniska uppgifterna presenteras i tabell 1. Glaukom var multifaktoriell med perifera synekial vinkelstängning, synechiae vid graft-värdskorsningen och kronisk uveit sett i dessa ögon.

Full storlek bord

Basvärdena IOP var 38, 9 ± 3, 9 mm Hg (95% CI 35, 9–42, 2), och vid slutlig uppföljning efter cyklodialys förbättrad MMC trabekulektomi var den 11, 3 ± 2, 8 mm Hg (95% Cl 9, 5–12, 9), ( P = 0, 002). En patient hade en IOP på 28 mm Hg vid en månad, en annan 20 mm Hg vid 1 år.

Blåsorna var avaskulära, diffusa och utsträckta bakåt (figurerna 2a och b).

Kliniskt fotografi av funktionshinnan med klart hornhinnetransplantat efter cyklodialys förbättrad trabekulektomi. (a) Efter 1 år finns det en stor, bakre, diffus avaskulär blebb. (b) Efter 3 år, efter ett avsnitt av endotelialt avstötning, är bladet fortfarande milt förhöjd vilket framgår av konfigurationen av slitsen, diffus, avaskulär och fungerande.

Bild i full storlek

Alla ögon visade antingen en förbättring av synskärpa eller förblev stabil (tabell 2).

Full storlek bord

En patient utvecklade en endotelial avstötning 2 år senare. Postoperativt sågs inga komplikationer såsom graftfel, svår postoperativ hypotoni, blebitis eller suprakoroidala blödningar i något fall.

En postoperativ ultraljudsbiomikroskopi avslöjade närvaron av en cyklodialys med minimal suprakoroidal effusion, underliggande en subkonjunktivfiltreringsfilm i alla fall. (Figur 3).

Ultraljudsbiometri av bladet som visar subkonjunktiv dränering (vit pil) och en underliggande suprakoroidal cyklodialysspalt (svart pil).

Bild i full storlek

Diskussion

Glaukom efter keratoplastik är svårt att hantera, med nödvändigheten av en jämn minskning av IOP och upprätthållande av klarhet i hornhinnetransplantatet. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

Cyklodialys, som praktiserats tidigare, använde en cyklodialysspatel som passerade under den sklerala läppen för att mekaniskt trycka ned den ciliära kroppen, varigenom man försökte därigenom separera den ciliära kroppen från den sclerala sporen. Spateln sopades vidare utan direkt observation från sida till sida för att möjliggöra insättning under 2 klocktimmar. Proceduren var full av oförutsägbarhet och komplikationer, särskilt hypotoni och blödning. 9, 10 Effekten av en cyklodialys bekräftades emellertid av Johnson et al 11 som utförde en konventionell cyklodialys hos råttor efter experimentell IOP-höjning och visade en 40% minskning av IOP.

Vi utvärderade en begränsad ab-extern cyklodialys utförd under direkt syn som en del av en MMC-trabekulektomi. Införsel av ciliärkroppen från dess sklerala fästning öppnar upp det potentiella suprakoroidala utrymmet och utnyttjar kororoidens resorptiva kapacitet. UBM-bilder visar dränering från både subconjunctival och suprakoroidala vägar. I vår serie hölls IOP under 15 mm Hg hos alla utom två patienter, utan några antiglaukomläkemedel. Blåsorna var relativt avaskulära, diffusa och utsträckta bakåt. I vår studie fanns ingen minskning av klarhet i transplantat och inget graftfel efter operationen i något öga i upp till 2 år. Detta kan bero på att det korneosklerala blocket var långt borta från ympkanten och bladen placerades mer bakåt.

I litteraturen har patienter efter keratoplastik svarat dåligt på alla operationer, både vad gäller IOP-kontroll, såväl som transplantatfel, på grund av omfattande perifera anterior synechiae, limbal vaskularisering, uveit och extremt grunt främre kammare (tabell 3). 1, 2, 3, 4, 5, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18

Full storlek bord

Begränsningen av vår studie var frånvaron av en kontrollgrupp, 30 av de 45 ögonen hade dock tidigare, misslyckade glaukomprocedurer.

Sammanfattningsvis upprätthöll en ab-extern cyklodialys förbättrad MMC-trabekulektomi eller förbättrad graftklarhet förutom att uppnå den långsiktiga, låga "mål" IOP som är nödvändig för att kontrollera eldfast post-penetrerande keratoplastik glaukom.