50 års uppföljning av plasmakreatininnivåer efter ryggmärgsskada | ryggrad

50 års uppföljning av plasmakreatininnivåer efter ryggmärgsskada | ryggrad

Anonim

ämnen

  • biomarkörer
  • Njursjukdomar
  • Ryggmärgssjukdomar

Abstrakt

Studera design:

Granskning av retrospektivt diagram.

mål:

Att undersöka rollen för plasmakreatinin (p-kreatinin) för att övervaka nedsatt njurfunktion hos patienter upp till 50 år efter ryggmärgsskada (SCI).

Miljö:

Kliniken för ryggmärgsskador, Rigshospitalet, Danmark.

metoder:

Totalt 119 patienter med en traumatisk SCI under åren 1944–1975 inkluderades i studien. P-kreatininmätningar, resultat från renografi och glomerulär filtreringshastighet (GFR) mätt med 51 Cr-EDTA-clearance erhölls från medicinska poster och analyserades med användning av en linjär blandad modell och linjär regressionsanalyser.

Resultat:

Jämfört med median p-kreatininnivå under den första femårsperioden efter skada var nivån av p-kreatinin stabil under de första 30 åren och minskade signifikant efter den 30: e till 45: e året efter skada. Endast patienter med en funktionell fördelning utanför 30-70% gränserna för renografi eller en relativ GFR 51% av det förväntade hade en signifikant förhöjd nivå av p-kreatinin. Betydelse hittades inte för patienter med en distribution utanför 40–60% gränserna för renografi eller relativ GFR 75%. Genom att jämföra Cr-EDTA-clearance och p-kreatinin i termer av att överskrida den övre referensnivån, avslöjade p-kreatinin 17% känslighet, 100% specificitet, 100% positivt prediktivt värde och 73% negativt prediktivt värde som ett diagnostiskt test för njurförsämring definierad som GFR -75%.

Slutsats:

P-kreatinin minskar med tiden hos patienter med SCI med en nivå under den övre referensgränsen och är en dålig detektor för tidig försämring av njuren hos patienter med SCI.

Introduktion

Individer som har drabbats av ryggmärgsskada (SCI) riskerar att utveckla njurinsufficiens på grund av neurogen blåsdysfunktion. Av denna anledning rekommenderas SCI-patienter att delta i ett livslångt uppföljningsprogram för njurfunktionen. Trots många försök att utvärdera uppföljningsprogrammet har den bästa metoden för att övervaka njurfunktionen i denna patientgrupp ännu inte fastställts. 1 En allmänt använd metod är den upprepade mätningen av plasmakreatinin (p-kreatinin), 2 och ekvationer som Cockcroft och Gault eller MDRD (modifiering av diet vid njursjukdom) ekvationer har härledts för att uppskatta glomerulär filtreringshastighet (GFR) från p -kreatinin, ålder, vikt och kön. 3, 4 P-kreatinin härrör främst från metabolismen av kreatin och fosfokreatin i muskler. 5 Patienter med SCI har ofta en minskad muskelmassa på grund av diffus muskelatrofi och av denna anledning minskar nivån av p-kreatinin ofta hos sådana patienter. 2 Hypotesen att p-kreatinin överskattar njurfunktionen i denna patientgrupp har visats i flera studier sedan 1980-talet, 6, 7, 8, 9 men trots detta är p-kreatinin fortfarande en vanligt accepterad metod för att övervaka njurfunktionen i SCI patienter. Genom att erkänna detta ville vi undersöka om det fanns en trend i nivån av p-kreatinin under en 50-årig uppföljningsperiod och hur väl p-kreatinin korrelerade med försämring av njurarna. Så vitt vi vet har endast tre studier undersökt förhållandet mellan p-kreatinin och njurfunktion övervakad med 51 Cr-EDTA eller 99m Tc-DTPA-clearance, som anses vara guldstandarden. 2, 10, 11 Av dessa tre studier undersökte ingen av dem p-kreatinin över tiden och två av dem omfattade endast 31 respektive 36 patienter.

Material och metoder

Studera befolkning

Denna retrospektiva studie inkluderade ursprungligen 154 patienter som var registrerade med en traumatisk SCI mellan åren 1944 och 1975 och som inledningsvis togs in på Clinic of Spinal Cord Injuries i Hornbæk, Danmark.

Uppgifter om patientens demografiska, neurologiska nivå och fullständighet av skada enligt Frankel et al. 12 och den primära metoden för tömning av urinblåsan erhölls från medicinska register, liksom alla p-kreatinin-, renografi- och GFR-mätningar med användning av 51 Cr-EDTA-clearance. Av de 154 patienterna fanns det 13 patienter med saknade medicinska journaler och 7 patienter som inte hade haft någon faktisk traumatisk SCI. Patienter som inte följdes upp med minst en renografi eller GFR (15 patienter) utesluts från studien. Således inkluderades 119 patienter i de slutliga analyserna som visas i figur 1.

Image

Flödesschema för patienter i studien. SCI: ryggmärgsskada.

Bild i full storlek

Ingen av patienterna hade diabetes vid SCI-tiden. Det fanns sex individer med endast en funktionell njure: två av dem på grund av en traumatisk njurskada i förhållande till SCI och fyra på grund av en fullständig nefrektomi efter skada.

Rutiner

Efter SCI erbjöds patienter som accepterade uppföljningsprogrammet en rutinkontroll om vartannat år livslångt vid Kliniken för ryggmärgsskador. Under de första åren bestod uppföljningen av p-kreatininmätning och röntgen av buken eller intravenös pyelografi som ett minimum, men sedan 1980 utfördes renografi regelbundet och, när det ansågs nödvändigt, mättes GFR med hjälp av plasmaclearance bestämning av en radioaktiv spårare.

Majoriteten av renografierna utfördes med 99 m-Tc-märkt mercaptoacetyltriglycin tre, men renografi med dimercaptosuccinsyra, dietylentriamin pentaättiksyra (DTPA) och 131 I-hippuran accepterades också i denna studie. I överensstämmelse med tidigare studier betraktades 14, 15 renografi som måttligt onormalt när det fanns en splittrad njurfunktion 40% i en njure och betraktades mer allvarligt onormal när det var en delad njurfunktion 30% i en njure.

GFR mättes med användning av en enda injektionsteknik med en radioaktiv isotopmarkerad spårämne, i de flesta fall med 51 Cr-EDTA, och omvandlades till en ålder och könsanpassad relativ GFR. 16 Relativ GFR 75% ansågs måttligt onormalt och 51% mer allvarligt onormalt. I denna studie kategoriserades patienter med minst en onormal renografi och / eller GFR med måttlig eller mer allvarlig njursjukdom. Individer med endast en funktionell njur sedan skadetid och utan onormala GFR-mätningar klassificerades ha normal njurfunktion.

P-kreatininvärden registrerades och om nödvändigt konverterades från enheten mg dl −1 till μmol l −1 genom att dividera med 0, 0113. När det fanns mer än en p-kreatininmätning från samma år efter skada, registrerades det högsta värdet. P-kreatininmätningar (med högst ett värde per år) monterades vidare i form av individuella median-p-kreatininvärden för perioderna 0–5 år efter skada (YPI), 6–10 YPI, och så vidare, och statistiska analyser utfördes på de logaritmiska värdena på median 5-åriga p-kreatininnivåer. Den övre referensnivån för ett normalt p-kreatininvärde var 105 μmol l −1 för män och 90 μmol l −1 för kvinnor, vilket är den officiella övre referensnivån sedan 2003 på vårt sjukhus och är den lägsta övre referensnivån som används i uppföljningsperiod.

Vi ville också undersöka hur väl p-kreatinin korrelerade med njurfunktionen; sålunda utfördes en linjär regressionsanalys på relativa GFR- och p-kreatininmätningar från samma år efter skada. När en patient hade mer än en GFR- och p-kreatininmätning från samma år valdes den lägsta GFR och dess motsvarande p-kreatininnivå. För att få den bästa linjära anpassningen och göra resultaten jämförbara med tidigare studier utfördes analysen på det ömsesidiga värdet, 1 / p-kreatinin. Dessutom utvärderades p-kreatinin som ett diagnostiskt test genom att jämföra p-kreatininmätningar med GFR-mätningar.

Alla statistiska analyser utfördes med SPSS och Microsoft Excel 2011 programvarupaket. P- värden mindre än 0, 05 ansågs signifikanta och P- värden beräknades med Fishers exakta test. För att karakterisera trenden i p-kreatinin över tid användes en linjär blandad modul med individuella median 5-åriga p-kreatininvärden och illustrerades som medelvärde ± normalt intervall, vilket är ett 95% prediktionsintervall för befolkningen. Korrelationsanalys utfördes och Pearsons korrelationskoefficient, r och bestämningskoefficient, r2 , beräknades.

Resultat

Studera befolkning

Patientegenskaper och metoder för primär urinblåsning visas i tabellerna 1 och 2.

Full storlek bord

Full storlek bord

De primära tömningsmetoderna för urinblåsan har förändrats över tid. Reflexutlösning och blåsuttryck var de vanligaste metoderna vid urladdningen efter den initiala rehabiliteringen efter skada, medan ren intermittent kateterisering och inneboende kateter (uretral eller suprapubisk) var de vanligaste metoderna vid den senaste uppföljningen.

P-kreatinin över tid

Det genomsnittliga antalet år med en p-kreatininmätning per patient var 17 år (± 7, 4), medelvärde (± sd). Figur 2 visar ingen ökning i medelvärdet av 5-års median-p-kreatininvärden över tid för både män och kvinnor, och tabell 3 bekräftar att medlet för 5-års median p-kreatininvärden är stabilt under de första 30 åren efter SCI och visar en signifikant minskning när man jämför 0–5 YPI med 31–45 YPI. Den sista uppföljningsperioden var 46–50 YPI, varefter medlen blev opålitliga på grund av små provstorlekar. Medlet för p-kreatinin överskred aldrig den övre referensnivån för p-kreatinin (manlig 105 μmol l −1 och 90 μmol l -1 kvinnlig), och när man tittade på alla p-kreatininproven överskred 73 patienter (61%) aldrig den övre referensgränsen, 24 patienter (20%) överskred gränsen en gång och 22 patienter (19%) överskred gränsen mer än en gång. Sex manliga patienter upplevde en p-kreatininnivå på 200 μmol l −1 eller mer: fem av dem med samtidig allvarlig njursjukdom med funktionell fördelning utanför 30–70% vid renografi (fyra patienter), r-GFR51 (en patient) och / eller i dialysbehandling (två patienter). Den sista patienten hade inte nedsatt njurfunktion enligt renografi eller GFR-mätningar och var inlagd på sjukhus med encefalit samtidigt med en p-kreatininnivå på 224 μmol l −1 .

Image

Medel (± 95% normal ålder) p-kreatinin av individuella median p-kreatininvärden under 5-årsperioder för ( a ) män ( n = 103) och ( b ) kvinnor ( n = 16), med den övre referensgränsen intervall för p-kreatinin (män 105 μmol l −1 och kvinnor 90 μmol l −1 ).

Bild i full storlek

Full storlek bord

P-kreatinin och njurfunktion

I den linjära analysen av blandad modul fann vi ingen signifikant skillnad i nivån på individuell median p-kreatinin under 5-årsperioder mellan patienter med måttlig njuraffektion och patienter med normal njurfunktion. Patienter med mer allvarlig njursjukdom hade en signifikant högre nivå av individuell 5-års median p-kreatinin jämfört med patienter med normal eller måttlig njursjukdom, med en skillnad på 12% (95% CI: 7–19%, P <0, 0001) . Vid jämförelse av patienter med alla p-kreatininvärden inom det normala referensintervallet med patienter med ett eller flera p-kreatininvärden som överskred referensnivån, fanns det en signifikant skillnad med avseende på allvarlig njursjukdom ( P 0, 04) men inte med avseende på måttlig renal affektion ( P = 0, 13).

Figur 3 visar förhållandet mellan relativ GFR och p-kreatinin, baserat på resultaten från 79 patienter med en GFR och en p-kreatininmätning från samma YPI (38 ± 8, betyder ± sd). Med nedsatt njurfunktion definierad av guldstandarden Cr-EDTA-clearance som r-GFR -75% kan användningen av p-kreatinin som ett diagnostiskt test utvärderas. Vi ansåg p-kreatinin som ett positivt test för nedsatt njur när vi överskred den övre referensnivån. Av de 79 patienterna fanns fyra sanna positiva, 20 falska negativa, 0 falska positiva och 55 sanna negativa test, vilket avslöjade 17% känslighet, 100% specificitet, 100% positivt prediktivt värde och 73% negativt prediktivt värde för p-kreatinin som en diagnostiskt test för nedsatt njurfunktion.

Image

Plott av r-GFR (% av normalt referensvärde) kontra p-kreatinin för 79 ryggmärgsskadade patienter: 69 manliga patienter (♦) och 10 kvinnliga patienter (×) från samma år efter skada: 38 (± 8) medel (± sd). Den övre referensnivån för P-kreatinin är 105 μmol l −1 för män (horisontell solid linje) och 90 μmol l −1 för kvinnor (horisontell prickad linje). Den lägre referensnivån för relativ GFR är 75% (vertikal prickad linje).

Bild i full storlek

Figur 4 visar förhållandet mellan relativ GFR och 1 / p-kreatinin, och ett signifikant linjärt samband mellan GFR och 1 / p-kreatinin för de 69 manliga patienterna konstaterades med Pearsons koefficient r = 0, 448 och en bestämningskoefficient r 2 = 0.201 ( P- värde <0, 0001). Det fanns ett icke-signifikant förhållande för de 10 kvinnliga patienterna med r = 0, 275 och r 2 = 0, 075 ( P- värde = 0, 443).

Image

Linjära regressionsdiagram av r-GFR (% av normalt referensvärde) kontra 1 / p-kreatinin för 79 ryggmärgsskadade patienter: 69 manliga patienter (♦) med en solid linje och 10 kvinnliga patienter (×) med randig linje, från samma år efter skada: 38 (± 8), medelvärde (± sd).

Bild i full storlek

Diskussion

Syftet med den aktuella studien var att undersöka utvecklingen av p-kreatinin över tid hos patienter med SCI och att undersöka om p-kreatinin är användbart för att förutsäga nedsatt njurfunktion. Denna studie indikerar att SCI-patienter har en jämn nivå av p-kreatinin under de första 30 åren och en signifikant minskning efter den 30: e YPI. Detta konstaterande överensstämmer med tidigare studier som inte visar någon ökning av p-kreatinin över tid. 7, 9, 14, 15, 17 Den längsta uppföljningen i tidigare studier var 18, 7 YPI, 14 och endast en studie med maximalt 16 års uppföljning fann en signifikant minskning av p-kreatinin över tid. 7 Såvitt vi vet har vår studie den längsta uppföljningsperioden på 50 YPI.

Hos normala individer minskar GFR med åldrande, med en genomsnittlig minskning på 10 ml min −1 per 1, 73 m 2 per decennium efter 30 års ålder. Samtidigt minskar den totala muskelmassan med ökande ålder, och tillsammans resulterar dessa två förändringar i en normal till något minskad p-kreatininkoncentration hos äldre individer. 3 Det faktum att denna studie visar en jämn nivå och senare en signifikant minskning av p-kreatinin över tid kan återspegla en ökande ålder i patientpopulationen, kanske åtföljd av en mer omfattande förlust av muskelmassa över tid hos patienter med SCI jämfört med normala individer. Men det viktigaste är att ingen allmän ökning av p-kreatinin över tid hittades trots att SCI-patienter har ökad risk för att utveckla njurinsufficiens. 2

Föreliggande studie fann att endast patienter med allvarlig njurpåverkan på renografi (30-70% eller mer onormal) eller GFR-mätning (relativ GFR 51%) skulle ha en högre nivå av p-kreatinin- och p-kreatininvärden som överskrider den övre referensen gränsen, medan detta inte kunde detekteras hos patienter med mindre allvarlig försämring av njurfunktionen.

Andra studier har undersökt sambandet mellan 1 / p-kreatinin och GFR uttryckt med Pearsons korrelationskoefficient ( r ). Thomassen et al. 10 fann en icke-signifikant korrelation mellan GFR uppmätt med 51 Cr-EDTA-clearance och 1 / s-kreatinin hos 31 SCI-patienter, med Pearsons korrelationskoefficient r = 0, 26, och Jenkins et al. 18 fann en icke-signifikant korrelation mellan GFR mätt med kreatininclearance och 1 / s-creatinin för 20 manliga SCI-patienter, med r = 0, 29. Det faktum att vår studie inkluderade fler manliga SCI-patienter ( n = 69) än de två som nämnts ovan kan förklara den signifikanta korrelation som hittades i vår studie för de manliga patienterna. I jämförelse hittade vi en starkare korrelation ( r = 0, 448), men korrelationen är inte stark, eftersom r inte är nära 1, och endast 20% av variationen i 1 / p-kreatinin kan förklaras med en förändring i GFR ( r2 = 0, 20), vilket indikerar att resultaten från p-kreatininmätningar motsvarar dåligt resultaten från GFR-mätningarna. En 17% -känslighet av p-kreatinin som ett diagnostiskt test i termer av p-kreatininvärden som överskrider den övre referensnivån understryker den dåliga användningen av p-kreatinin vid diagnostisering av nedsatt njurfunktion.

Några studier har beskrivit p-kreatinin jämfört med njurfunktion under de senaste 15 åren, 2, 10, 11, 17, 18, 19, 20 de flesta av dem använder kreatininclearance som ett mått på njurfunktionen. Endast tre av tidningarna använde guldstandarden 51 Cr-EDTA-godkännande 10, 11 eller 99 m Tc-DTPA-godkännande. 2 De drog alla slutsatsen att s-kreatinin underskattade försämringen av njurarna, förutom en studie, Sepahpanah et al. 17, som drog slutsatsen att s-kreatinin var bättre för att övervaka njurfunktionen än kreatininclearance.

En nyare markör, cystatin C, har visat stor potential för att upptäcka nedsatt njurfunktion hos patienter med SCI. 10, 11, 18 Det produceras av de flesta kärnbildade celler med en stabil hastighet och är, viktigast av allt, inte påverkad av nivån på muskelmassa, kön eller ålder, 10 vilket gör det till ett lovande test i denna patientpopulation och därmed bör den förmodligen ersätta p-kreatinin i framtiden.

begränsningar

En viktig begränsning för vår retrospektiva studie är risken för data som saknas. Vissa patienter deltog inte i de årliga utvärderingarna i många år efter skadan och hittades sedan igen som ett resultat av den ytterligare uppföljningsinsatsen. I denna studie följdes inte 12 patienter (10%) med p-kreatinin under de första 20 YPI.

En retrospektiv studie som denna med den tidigaste SCI 1944 och med utredningar som utfördes på olika sjukhus kan också ha vissa begränsningar när det gäller att jämföra undersökningsresultaten. Metoden för att mäta p-kreatinin har till exempel förändrats genom åren i Rigshospitalet, där huvuddelen av p-kreatininmätningarna har utförts. För de flesta av mätningarna har Jaffe-metoden använts, men efter 2003 infördes en enzymatisk IDMS-kalibrerad metod, CREA plus Roche Modular Analytics med en lägre referensnivå. Vi har övervägt om detta kan leda till en artificiell minskning av nivån av p-kreatinin över tid, men eftersom patientpopulationen hade upprätthållit SCI under en 31-årig period spridades datumet för minskande p-kreatininvärden över intervall 28–59 YPI, och därför borde detta inte särskilt påverka vår slutsats. Dessutom använde vi bara den lägsta och mest konservativa övre referensgränsen som infördes 2003 i våra analyser för att se till att vi inte bortse från någon ökning av p-kreatininvärdena.

Uppskattade GFR-värden kan beräknas från p-kreatininmätningar utifrån patientens vikt, ålder och kön, med användning av till exempel MDRD-ekvationen, och den uppskattade GFR och uppmätta GFR kan jämföras exakt, men det fanns inga upprepade viktmått tillgängliga i denna studie, och därför kunde vi inte göra GFR-uppskattningar.

I denna studie bestämdes njurfunktionen utifrån resultaten av renografi med avseende på funktionell njurfördelning och GFR mätt med ett radioaktivt märkt spårämne. Närvaron av en onormal undersökning kategoriserade patienterna i antingen måttlig eller svårare njursjukdom. Denna definition av försämring av njurarna har dock begränsningar, eftersom den inte inkluderar en potentiell förbättring i senare undersökningar.

Slutsats

Resultaten av denna studie stödjer att p-kreatinin är en dålig detektor för tidig försämring av njurarna, och tills nya tester som Cystatin C utvärderas ytterligare rekommenderar vi Cr-EDTA-clearance som guldstandarden vid övervakning av njurfunktion hos patienter med SCI.

Dataarkivering

Det fanns inga data att deponera.